经腹全子宫切除术

经腹全子宫切除术杨学明2015.1.29目录一.病例分析二.疾病相关知识（解剖、病因、分类、临床表现）三.手术适应证和禁忌症四.术前准备（患者准备、手术用物准备、麻醉和体位）五.手术步骤及配合六.手术期间护理诊断七.手术后并发症八.护理目标九.效果评价十.体会一.病例分析1.患者资料：姓名：丁必茹性别：女年龄：45岁住院号：15000181婚姻：已婚2.主诉:B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。3.体格检查：神志清，一般情况可。妇检：外阴：婚产式，阴道：畅宫颈：中糜，宫体：中位，2个半月大小，形态：不规则，压痛：无附件：无异常。4.辅助检查：B超表示：子宫右前壁突起中低回声79*77*75mm,左后壁肌层中低回声：直径8mm，右卵巢大小形态正常。提示：子宫不规则增大，质地不均匀，多发肌瘤可能。5.诊断：中医诊断：瘢瘕、气滞血瘀证；西医诊断：子宫肌瘤。拟于2014年12月11号下午在全麻下行经腹全子宫切除术。1.解剖①子宫是产生月经和孕育胎儿的器官，宫呈倒置扁梨形前面扁平，可分为底、体、颈三部。上端向上隆凸的部分叫子宫底，在输卵管入口平面上方；下部变细呈圆筒状叫子宫颈，底和颈之间的部分叫子宫体。底，体部的内腔呈前后压扁的.尖端向下的三角形叫子宫腔；子宫颈的内腔叫子宫颈管，呈梭行，上口叫子宫内口，通子宫腔；下口叫子宫外口，通阴道。成年女子子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。子宫体伏于膀胱上可随膀胱和直肠的虚盈而移动。二.疾病相关知识（解剖、病因、分类、临床表现）②子宫壁由粘膜，肌膜和浆膜三层构成，子宫粘膜叫子宫内膜，子宫底和体的内膜随月经周期（约28天）而变化，呈周期性的增生和脱落，颈部粘膜较厚而坚实，无周期性变化，肌膜是很厚的纵横交错的平滑基层，怀孕时肌纤维的长度和数量都增加。浆膜即包绕子宫的腹膜脏层。1.解剖二.疾病相关知识（解剖、病因、分类、临床表现）子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，好发年龄在30~50岁之间。主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，确切发病因素尚不清楚，一般认为其发生与体内雌激素水平过高或长期刺激有关。2.病因二.疾病相关知识（解剖、病因、分类、临床表现）3.分类①浆膜下肌瘤：肌瘤突于子宫表面，由浆膜层覆盖。当浆膜下肌瘤继续向腹腔内生长，基底部形成细蒂与子宫相连时为带蒂浆膜下肌瘤。②肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫基层内，最为常见。③粘膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向突出，表面由子宫粘膜层覆盖。二.疾病相关知识（解剖、病因、分类、临床表现）4.临床表现①症状：临床上常见有：月经改变、贫血、腹部包块、压迫症状、疼痛、白带增多、不孕及流产。②体征：子宫增大超过3个月妊娠大小或较大子宫底部浆膜下肌瘤，可在耻骨联合上方或下腹部正中扪及包块，实性，无压痛，若为多发性子宫肌瘤则肿块之外呈不规则状。二.疾病相关知识（解剖、病因、分类、临床表现）1.适应证①紧急状况：严重的感染，有手术的并发症。怀孕后的大出血等。②良性的病变：子宫肌瘤，子宫内膜异位症，子宫肌腺症，慢性感染等。③癌症或癌症前期：子宫颈癌或卵巢癌，不正常的子宫出血等。三.手术适应证和禁忌症2.禁忌症①盆腔有急性炎症者。②恶性肿瘤晚期有转移，身体不能承受手术者。三.手术适应证和禁忌症1.患者准备①测量生命体征，常规化验检查，心肺等重要脏器功能检查，必要的各项辅助检查；术前各种并发症，并发症的处理。②备血。③术前三天做阴道准备。手术当日晨用甲紫涂抹宫颈及阴道穹窿（作为切除子宫的标志）。④术前一天下腹部及会阴部备皮。⑤清洁灌肠。⑥术前一晚10pm后禁食水，必要时适当补液及抗生素治疗⑦术前留置导尿管（避免术中伤及膀胱，术后发生尿储留）。⑧术前一天防视患者，了解病情，向患者介绍手术室环境，麻醉体位，手术过程等，以减轻患者对手术的恐惧感，做好患者的心理疏导，使患者以最佳心理状态接受手术治疗。四.术前准备（患者准备、手术用物准备、麻醉和体位）2.用物准备①器械准备A·基本器械：剖腹包持物钳B·特殊器械：压肠板，柯克，大S拉钩②一般物品准备：大单，手术衣，吸引皮管，手术巾，刀片，手套，（1#，4#，7#）丝线，1-0可吸收线，4-0可吸收，线标本袋。四.术前准备（患者准备、手术用物准备、麻醉和体位）3.麻醉和体位①麻醉方法：全麻硬膜外麻腰硬联合②体位：仰卧位四.术前准备（患者准备、手术用物准备、麻醉和体位）1.点数，消毒，铺巾，切口，下腹正中切口或耻骨联合上横切口。(皮肤，皮下，腹直肌，腹膜，脂肪厚者备大三角针4#线）。五.手术步骤及配合2.缝扎盆漏韧带及圆韧带。进入腹腔后先探查，了解病变范围。湿纱垫，压肠板，保护肠管，腹腔拉钩，S拉钩牵开暴手术野，调整体位为头低脚高位，用两把大弯在距子宫角两侧2~3cm处夹持以牵拉，再递中弯夹持在两钳间剪断。用矮胖针大圆针7#线贯穿缝扎4#丝线再结扎，在稍高离开盆壁处（以避开输尿管）双重缝骨盆漏斗韧带。五.手术步骤及配合3.切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折。中弯夹持骨盆漏斗韧带及圆韧带，电刀或剪刀切开骨盆漏斗韧及圆韧带，剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧。遇出血结扎或电凝。五.手术步骤及配合4.游离子宫体。有纱布裹手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过。然后在稍离开宫体处剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方。至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连。五.手术步骤及配合5.游离子宫颈。适当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管。必要时可进行锐性剥离。6.切除子宫。在子宫直肠窝填入纱布一块，以吸收可能从阴道漏出的分泌物。用一块纱布包裹宫颈四周，中弯提起子宫，小圆刀切开阴道前穹窿，艾利斯钳夹并提起阴道前臂，从切口塞入碘伏纱布，以防止阴道内积液流出，污染盆腔。然后钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开，切除子宫。然后分别用碘伏棉球，酒精棉球，盐水棉球消毒阴道断端。注意凡与阴道接触过的器械，用后即做污染处理。五.手术步骤及配合五.手术步骤及配合五.手术步骤及配合7.缝合阴道段端及盆腔腹膜。子宫切除后，1-0可吸收线缝合阴道段端及宫颈段端。冲洗腹腔，检查有无出血点，与巡回一起清点器械及敷料。1-0可吸收线缝合腹膜，筋膜，皮下，再次清点数目，小三角针4-0可吸收线缝合皮肤。术毕从阴道内抽去纱布。1.焦虑、恐惧：与担心术后生活质量下降有关。2.知识的缺乏：与患者对手术前后的知识不了解有关。3.皮肤完整性受损的危险：与术中使用电刀的使用有关。4.感染的危险：与术中无菌操作不严格有关六.护理诊断焦虑恐惧皮肤完整性受损的危险知识的缺乏感染的危险六、手术期间护理诊断切口愈合不良呼吸感染尿路感染下肢深静脉血栓围绝经期综合征残端出血七.手术后并发症腹腔血肿护理目标一：患者无负性情绪，能配合手术1.多与患者交流，鼓励说出自己的想法;2.简单介绍手术室环境，手术治疗的目的及主要过程，可能的不适等。3.提供与手术、麻醉、病人配合所需的相关知识。护理目标二：向患者介绍本病的基本知识1.解释手术的必要性和可行性以及手术后效果，并介绍可能出现的并发症的预防措施，树立其战胜疾病的信心，积极配合治疗。2.向患者简单介绍手术情况。八.护理目标护理目标三：保证病人安全1.使用电刀负极板时要严格按照操作规程防止灼伤。术中避免患者皮肤不金属床档及体位架直接接触如用中单垫于皮肤和床架之间幵保持干燥，以免造成旁路电灼伤。2.洗手护士保护好台上电刀防止电刀烫伤患者皮肤。3.做好皮肤保护措施，保持手术床单干燥如手术床单潮湿及时加垫干燥无菌巾。护理目标四：预防手术部位感染1.巡回护士监督手术人员的无菌操作。2.器械护士在配合手术的过程针对切断宫颈这一环节，必须在无菌区内建立有菌区，递碘伏纱布消毒断口及周围粘膜，断时所用器械、纱布放置于弯盘内，立即隔离，以免造成无菌区污染。八.护理目标1.患者无负性情绪，能配合治疗3.患者皮肤完整，无神经损伤4.患者伤口没有感染及其他并发症九.效果评价相信手术室的每一名护士都是不简单的，都是不平凡的，我们将认真细心地确保每一台手术的成功完成。谢谢！十.体会