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第五十三章泌尿、男生殖系统感染•泌尿、男生殖系统感染——致病菌侵入泌尿系统、男生殖系统内繁殖而引起的炎症。•泌尿系感染又称尿路感染；上尿路感染：肾盂肾炎、肾积脓、肾脓肿、输尿管炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎•尿路感染发病率很高。第一节:概论•最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌，60-80%为大肠埃希菌。副大肠杆菌、变形杆菌，葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌等。•革兰阳性菌引起者占5～10％，主要为粪链球菌和葡萄球菌•结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体等致病菌•正常人尿道口皮肤存在正常菌群。•致病菌未达到一定数量及毒力时，正常菌群对致病菌起抑制平衡作用，故正常人对感染有防御功能。•细菌毒力、大肠杆菌K抗原、粘附素、•粘蛋白、氨基葡萄糖聚糖、粘多糖、糖蛋白。发病机制1、梗阻因素：结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生等引起尿液滞留，降低上皮防御能力。2、机体抗病能力减弱：糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、肾病、肿瘤及免疫缺陷等。3、医源性因素：导尿管、造瘘管、尿道扩张、前列腺穿刺、膀胱镜检查等造成粘膜擦伤或忽视无菌观念，引入病菌或扩散感染。4、女性尿道解剖及生理因素。诱发感染因素•上行感染：致病菌经尿道进入膀胱，沿输尿管腔内播散至肾。致病菌多为大肠杆菌。•血行感染：机体免疫功能低下或某些因素促发，细菌直接由血行传播至泌尿生殖系器官，常见为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。•淋巴感染：病菌经淋巴管传播至泌尿生殖系器官。如肠道严重感染或腹膜后脓肿。•直接感染：邻近器官感染直接蔓延。如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症。感染途径1、尿标本采集•分段收集尿液，采用中段尿•导尿（常用于女性病人）•耻骨上膀胱穿刺，方法可靠，适用于新生儿、截瘫病人。•尿标本采集后在2小时内处理，避免污染和杂菌生长。诊断方法2、尿液镜检尿涂片：美兰染色查革兰氏阴性或阳性杆菌；白细胞：3个/HP为脓尿，提示尿路感染；无菌尿的脓尿警惕结核、结石、肿瘤。3、细菌培养和菌落计数：尿培养常采用清洁中段尿或耻骨上膀胱穿刺标本，尿细菌培养和药物敏感试验；•≥105/ml——感染•104—105/ml------可疑感染，复查。•104/ml------污染•球菌数103~104/ml(+)，球菌繁殖速度慢•较严重膀胱刺激征，尿中较多WBC，菌数102/ml，大肠杆菌或腐物寄生球菌•男性，脓尿，菌数102/ml•短期留置导尿的病人，菌数为103~104/ml尿培养注意点•在用抗生素前或停用抗生素5天后留尿标本•为使尿液在膀胱内停留时间较长，一般6～8h，有足够繁殖时间，并取晨第一次尿作为标本•留尿时严格无菌操作•多次普通培养(-)，应作高渗培养，提高阳性率4、定位检查：上尿路——肾盂肾炎下尿路——膀胱炎5、影像学检查：B超、尿路平片、排泄性尿路造影、膀胱、尿道造影、CT、放射性核素临床意义；•明确有无泌尿系畸形；•有无梗阻性病变；•是否合并结石、肿瘤、良性前列腺增生；•尿流动力学功能有无减退；•双肾功能有无损害及左右比较；•有无膀胱-输尿管反流存在；•监测残余尿和肾盂、膀胱的排空时间。治疗原则•1、明确感染性质：明确性质和致病菌，依据细菌培养和药敏试验针对性用药或根据尿沉淀涂片选择恰当药物•2、明确感染部位：上、下尿路的治疗不同•3、明确感染途径：血行：全身症状。应用血浓度高的抗菌药，常静脉给药；上行：膀胱刺激症状。应用尿液浓度高的抗菌和解痉药物。4、有无尿路梗阻：常为直接诱因。感染合并梗阻不易治愈，易产生耐药，易复发。5、有无感染诱发因素：6、测定尿pH值：酸性宜用碱性药物，反之宜用酸性药物7、合理使用抗菌素：不单纯依赖血液药物浓度，尿浓度要比血浓度高数百倍才能达到治疗目的。疗程7-10天，原则上治疗需持续到症状消失尿细菌培养转阴后2周。首选对G－杆菌有效的抗生素选用肾毒性小、在尿和肾脏高浓度的抗生素对严重感染、混合感染可选择联合用药疗程：单剂疗法、短疗程膀胱炎；14天疗法肾盂肾炎临床常用的原则一急性肾盂肾炎（acutepyelonephritis）•是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。•致病菌主要原因为大肠杆菌和其他肠杆菌，少数为真菌、病毒、原虫等。•多由尿道上行感染经输尿管达肾或血行感染播散到肾。•发病率：女男数倍。第二节上尿路感染病理肾肿大及水肿，质地较软。表面散在脓肿，其周围有紫红色充血•发热突发寒热，体温达39℃，类似脓毒血症．•腰痛单侧或双侧，有明显的肾区压痛，肋脊角叩痛•膀胱刺激症状上行感染时先有血行感染时后有临床表现•有典型临床表现：发热、腰痛、膀胱刺激症状•尿液有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，尿培养105/L；•血白细胞计数升高，中性粒细胞增多。控制症状后检查病因诊断•全身治疗：卧床休息，输液、多饮水，维持尿量1.5L/日。易消化及富含热量和维生素饮食。•对症治疗：碱性药降低酸性尿液对膀胱刺激，缓解膀胱刺激症状；Ca离子通道拮抗剂可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。治疗SMZ-TMP——革兰阳性及阴性菌；喹诺酮类药物——作用强、毒性少，不宜用于儿童及孕妇；青霉素类药物第一、二代头孢菌素——用于产酶葡萄球菌感染；第二、三代头孢菌素——对严重革兰阴性杆菌作用显著；去甲万古霉素——用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染、青霉素过敏的革兰阳性坏菌感染；亚胺培南西拉司丁钠（泰能）——抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好治疗宜个体化，疗程7-14天，静脉用药者可在体温正常，临床症状改善，尿细菌培养转阴后改口服维持。•抗菌药物治疗二肾积脓（pyenephrosis)肾实质感染所致广泛的化脓性病变或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成积聚脓液的囊腔称为肾积脓（pyonephrosis）。致病菌：革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌或结核杆菌。多在肾结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水等疾病的基础上并发化脓性感染而形成。临床表现全身感染症状（畏寒、高热），腰部疼痛并有肿块，病程长可消瘦、贫血。尿路不完全性梗阻、脓液沿输尿管排入膀胱出现膀胱炎症状；膀胱镜检可见患侧输尿管口喷脓尿；B超显示肾盂积脓；排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示患侧肾功能减退或丧失右肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别。抗感染；纠正水、电解质紊乱；加强营养；施行脓肾造瘘手术；若患肾功能丧失而对侧肾功能正常可行患肾切除。治疗三肾皮质多发性脓肿肾皮质形成多发性小脓肿——肾疖；小脓肿融合扩大形成大块化脓组织——肾痈。致病菌：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和变形杆菌等。多数病人由于血运播散引起。病理：与典型急性肾盂肾炎不同，病变可从肾皮质向外破溃形成肾周围脓肿。临床表现：畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、肋脊角叩痛，无膀胱刺激症状病程1～2周。若肾痈破溃侵入肾周间隙，则全身和局部症状明显加重。血白细胞，中性粒细胞。尿镜检无脓尿或菌尿。当脓肿与集合系统相通可出现脓尿和菌尿尿液涂片可找到致病菌，尿细菌培养阳性。血培养有细菌生长。B超、CT可显示脓肿。排泄性尿路造影示肾盂肾盏推移受压，患肾功能。治疗肾痈形成或并发肾周脓肿行切开引流术。早期肾皮质脓肿及时应用抗菌素。肾周围炎（perinephritis）肾周围组织的化脓性炎症称肾周围炎，若形成脓肿称肾周围脓肿。致病菌：金黄色葡萄球菌及大肠杆菌多见。病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致易直接蔓延。脓液流入髂腰间隙形成腰大肌脓肿，穿破横膈形成脓胸。血行及淋巴传播少见。第三节下尿路感染一急性细菌性膀胱炎女性多见,多为上行感染男性多为继发致病菌多为大肠杆菌病理浅表膀胱炎症多见，以尿道内中及膀胱三角最明显。病变累及粘膜、粘膜下层，可见粘膜充血、水肿、出血斑、浅表溃疡或脓苔；显微镜下见多数白细胞浸润。炎症有自愈倾向，治疗不彻底可转为慢性。临床表现•发病突然；•膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛，排空后仍感尿未排尽；•常见终末血尿，有时为全血尿；•可有急迫性尿失禁；•全身症状不明显；•女性常与经期、性交有关。•男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎。诊断•耻骨上膀胱区压痛，无腰部压痛；•膀胱刺激症状•无全身感染症状•白细胞尿、血尿（约30％）•致病菌：大肠埃希菌（约占75％）•青年妇女25％可为葡萄球菌（凝固酶－）男性并发附睾炎出现附睾压痛；有尿道炎可出现尿道脓性分泌物；注意有无前列腺炎或良性前列腺增生；女性注意有无阴道炎、尿道炎、膀胱脱垂或憩室、尿道口畸形、尿道旁腺感染。实验室检查尿白细胞增多，可有红细胞。典型病例尿培养阳性，应作菌落计数和药敏试验。肾功一般不受影响。尿道分泌物应作涂片细菌学检查。•急性感染期禁忌作膀胱镜检查及尿道扩张•鉴别诊断：与阴道炎、尿道炎等以排尿改变症状疾病鉴别。治疗•多饮水，口服碱性药碱化尿液，减少对尿路刺激。•解除膀胱痉挛：解痉药、膀胱区热敷、热水坐浴等。•抗菌药物应用：女性单纯性无并发症的单纯性膀胱炎：3日疗法•绝经期后妇女雌激素替代疗法维持阴道内环境，减少感染发生。二慢性细菌性膀胱炎慢性细菌性膀胱炎（chronicbacterialcystitis）常由上尿路急性感染的迁移或慢性感染所致，可诱发或继发于某些下尿路病变。病理膀胱粘膜苍白、变薄或肥厚，呈颗粒或小囊状，偶见溃疡。显微镜下见固有膜内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生。炎症累及肌层使逼尿肌纤维化，膀胱容量可缩小。临床表现•排尿及尿道分泌物，尿频、尿急、尿痛•疼痛•性功能减退•精神神经症状•并发症诊断•根据病史和临床表现诊断•男性了解前列腺有无病变，作阴囊、阴茎、尿道口检查，排除生殖道、尿道炎症或结石。•女性了解尿道外口、处女膜有无畸形，有无宫颈、阴道或前庭腺炎等•注意糖尿病、免疫功能低下等疾病。•实验室检查：尿中少量白细胞，可有红细胞。尿培养可阳性，多次中段尿细菌培养阴性应与泌尿系结核鉴别。•B超、排泄性尿路造影、膀胱镜检查了解有无尿路结石、畸形、肿瘤。•治疗应用抗菌药物，保持尿路通畅，处理尿路感染的病因三尿道炎通过性接触传播途径，由淋球菌或非淋球菌病原体所致的急、慢性尿道炎，属性传播疾病。淋菌性尿道炎由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系粘膜。•淋球菌：革兰阴性的奈瑟双球菌。人是其唯一天然宿主，有易感性。•淋菌性尿道炎主要由性接触传播，临床表现潜伏期2-5天，尿道口粘膜红肿、痒、刺痛尿道大量脓性分泌物；尿频、尿急、尿痛、腹腔股沟淋巴结炎；•一周后症状减轻，一月后症状消失。部分病人继发尿道、前列腺、精囊、附睾炎及炎性尿道狭窄。诊断临床症状及不洁性生活史病原学检查：分泌物涂片找到革兰氏阴性双球菌治疗青霉素、头孢类、喹喏酮类等；7-14日为一疗程尿道狭窄尿道扩张及尿道内切开术；配偶（性伴）同时治疗。非淋菌性尿道炎病原体：衣原体、支原体为主，还有滴虫、肝炎病毒、单纯疱疹病毒、包皮杆菌等。发病率：占性传播疾病第一位临床表现：•1-5周发病，尿道痒痛，有白色稀薄分泌物，•附睾炎——男性不育症诊断：症状+传染史；•病原体培养；•涂片检查治疗：美满霉素、红霉素，性伙伴同时治疗。第四节男生殖系统感染前列腺炎•急性细菌性前列腺炎•慢性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎附睾炎•急性附睾炎•慢性附睾炎第五十四章泌尿、男生殖系统结核苏州大学附属第二医院泌尿外科阳东荣1.结核病是由结核菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。2泌尿男生殖系统结核---指结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官所引起的慢性特异性感染。3是全身结核病的一部分，以肾结核(renaltuberculosis)为最常见。结核菌(1)自原发灶经血行播散引起肾结核，(2)也可通过尿液引起泌尿系其它器官及生殖系统结核4发病时间：肺结核发生后3-10年或更长时间。概论第一节泌尿系统结核病理临床表现与诊断治疗一泌尿系结核病理结核菌肾脏（皮质内、肾小球、毛细血管丛）→多发、微小病灶→•→血运丰富、免疫力强，自行愈合（无症状、影像学无改变）病理肾结核（尿中查到结核杆菌）•→免疫力低下，肾皮质内病灶不愈合，结核菌侵及肾髓质肾小管袢处，穿破肾乳头至肾盂，出现症状及影像学改变•（临床肾结核），多数为单侧主要在肾小球的毛细血管丛中发展，在肾皮质形