医院病案管理

第十四章医院病案管理第一节概述病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的综合。病案形成的特点和规律1、病案形成有针对性2、病案具有记录性和原始成果性3、病案载体的多样性4、病案的形成是超前性和滞后性的统一5、病案的形成时间长短不一但有结果病案管理是依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对病案的形成、收集、整理、鉴定、保存、利用、质量检查、统计等实施的一系列方法、手段。病案管理学是研究病案的形成及其病案信息系统运行规律，阐述病案管理基本原理和普遍适用的技术、技能、方法的一门学科。病案的意义和作用1、医疗方面2、教学方面3、科研方面4、管理方面5、法律和保险的凭证作用病案管理的基本任务1、负责集中管理全院病案2、按时收取全院病案3、整理、查核、登记、编目、装订、归档病案4、负责个别调阅病案的供应和回收5、办理院间病案摘录、外调、接待6、为统计人员提供有关统计资料7、检查病案的书写质量8、保管病案、并对病案内容保密9、配合医疗需要，做好随诊10、审核医疗用表格的印制11、制定病案管理制度病案管理委员会成员：各临床科室主任、护理部主任、门诊部主任、医务科长、信息科长、病案室主任职责：对医院病案进行技术只、咨询和自量管理的组织，在病案工作上对病案室起指导、检查作用任务1、结合国内外的病案管理的发展经验，提出适合本院的病案管理方法2、听取有关病案书的情况汇报，制定规范3、征询其他部门对病案管理部门的意见和要求4、定期检查各科的病案书写质量5、确定医院的疾病诊断名称和手术操作名称，促进本院书写的规范化6、协调各科室与病案管理人员之间的关系，促进交流7、拟定医疗用表格第三节病案业务管理一、病案形成的管理病案的形成是指医疗文件从建立到归当的全部过程,主要分为病案的建立、书写、收集、整理和归档几个步骤。一份完整的住院病案应包括：住院病案首页、住院病历、病程记录、三测单、长嘱单、临嘱单、化验单、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录。二、病案保管及利用1、病案编号系统——便于检索利于管理和使用。（1）一号集中制（2）一号分开制（3）二号集中制（4）二号分开制（5）连续号分开制（6）连续号集中制2、病案归档法（1）序号排列法（2）尾号排列法（3）中号排列法3、病案保存期限《医疗机构管理条令实施细则》规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年”4、病案利用的主要工具（1）病人姓名索引（2）疾病分类和手术分类索引三、病案现代化管理技术1、应用计算机2、条形码识别技术3、缩微技术4、光盘存储技术5、电子病案（EMR）——将传统的纸张病案完全电子化，用电子设备储存、管理、传输和重现的病人医疗记录。特点：传送速度快，共享性好，存储容量大，使用方便，成本低。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况。ICD—9，ICD—10疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。意义1、有利于国内与国际交流2、满足医院中的医疗、科研、教学与管理等方面的需求3、有利于对医疗收费的科学管理医院统计工作的主要内容（一）诊断质量指标1、门诊诊断与出院诊断符合率2、入院诊断与出院诊断符合率3、手术前后诊断符合率4、临床诊断与病理诊断符合率5、入院三日确诊率6、病人入院到确诊的平均住院天数7、入院征候诊断符合率（二）治疗质量指标1、治愈率、好转率2、病死率3、重危病人抢救成功率4、治愈住院时间的分析5、医疗差错、缺陷的统计（三）护理质量指标1、辩证施护率2、陪住率3、输血（液）反应率4、褥疮发生率5、特护、一级护理合格率（四）工作效率指标1、门、急诊人次及平均每日门、急诊人次数2、平均病床工作日3、实际床位使用率4、床位周转次数5、仪器、设备使用率（五）中医药使用情况的指标1、门诊中医药使用率2、病房中医药治疗率3、中医病历书写合格率4、中药炮制合格率（六）经济活动指标医院的经济活动是伴随着医疗工作产生的，是医院管理的一个重要方面。1、关于医院收支情况（1）业务收入总额及其构成比例（2）门诊收入总额及其构成比例（3）住院收入总额及其构成比例（4）药品收入总额及其构成比例（5）其他情况2、有关医疗费用分析的指标（1）平均每一门诊人次医疗费（2）平均每床日住院医疗费（3）人均住院医疗费（4）单病种治愈住院医疗费三、医院统计工作程序1、资料收集2、统计资料的整理3、分析资料