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核磁共振检查安全知情同意书病人姓名：性别：出生年月：体重：kg身高：cm警告：强磁场：（为了您的安全，以下内容请认真阅读并结合病历认真填写，在有（）的正确答案上画（√），如有必要请咨询临床医师）1.下列物品可危及您的安全，如存在，请选择其他合适的检查。体内存在金属支架、过滤器或线圈分流器、人造心脏瓣膜、人工角膜、动脉夹、脑动脉瘤夹、神经刺激器或导线、电子植入物及导线、胰岛或其它灌流泵、电极或导线、耳蜗或其他耳植入物；磁性金属人工关节、内固定金属棒、片、针、螺丝或钉。2.请不要带有磁性金属物品进入磁共振室：如:手机磁卡钥匙手表硬币发卡打火机剪刀，皮带，笔，胸罩，围腰，金属拉链或钮扣，别针等。轮椅、平车、担架等及监护仪、输液泵、氧气桶等仪器设备切勿带入，它们可能会对设备和MR系统造成破坏，并可能造成人身伤害。3.行动不便的病人或危重的病人需家属陪同，急重症病人需医师陪同。4.体内是若存在非磁性金属，是否经过临床医生证实适合MRI检查。已经确认可以（）未确认（）5．现在是否发热：否（）是（）（体温：℃）（如超38度，请降温处理后再作检查）；6是否在被检部位贴有膏药？如果有请在检查前取下，并擦净残留药物。7．女性病人：请确认是否正在怀孕或可能正在怀孕：否（）是（）请咨询临床医师后，再慎重决定。我保证认真阅读并填写过核磁共振检查安全知情同意书且确认无误！患者或家属签字：与病人的关系：日期：