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第六章老年人安全用药与护理主讲刘丽萍学习目标•1.认识老化对药物使用的影响2.说出老年人安全用药的基本原则3.根据老年人对药物代谢的特点和老人具体情况的评估,对老年人用药进行初步的指导,并表现出细致、负责与尊重的态度.学习目标为什么要学习安全用药?2004年我国“百姓安全用药”调查显示，全国每年5000多万住院病人中，至少有250万人与药物不良反应有关，而引起死亡的达19万人之多，平均每天死亡约520人。为什么要学习老年人用药?1.老人用药复杂!多种药物并用。2.老人用药出现不良反应率高!•65岁老人有10%--20%出现药物不良反应•80岁老人有25%出现药物不良反应为什么要学习老年人用药?4.老年人各脏器的组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变5.有效药物浓度的起效时间、峰值、维持时间变化影响了选择的药物、剂量、用药的频率和疗效•安全、有效的药物治疗是临床老年病学的最大挑战之一。内容安排•第一节老年人的用药特点•第二节老年人的用药原则•第三节老年人的用药护理•用药趣谈第一节老年人的用药特点•老年人药物代谢的动力学•老年人药效学特点一、老年人药物代谢的动力学•简称老年药动学，是研究老年人机体对药物处置的科学，即研究药物在老年体内的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学。一、老年人药物代谢的动力学1.药物的吸收2.药物的分布3.药物代谢4.药物的排泄1、药物的吸收•药物的吸收是指药物从给药部位转运至血液的过程。•给药途径:口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射。药物还可舌下含化、直肠灌注、滴眼、鼻腔喷雾、口腔喷雾，也可皮肤局部或全身用药。1、药物的吸收•药物吸收的速度：静脉呼吸道吸入肌肉皮下肠粘膜皮肤。影响老年人胃肠道药物吸收的因素•胃液pH升高：酸性药物吸收良好，碱性药物吸收减少，如药物阿司匹林。•胃排空速度减慢：影响药物到达小肠的时间，有效血药浓度到达的时间推迟。•肠蠕动减慢：药物吸收增加•胃肠道和肝血流减少：药物吸收减慢，分解减少2、药物的分布•药物的分布是指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液转运的过程。2、药物的分布•①老年人血浆白蛋白含量减少，使与血浆白蛋白结合率高的药物的游离型成分增加，分布容积加大，药效增强，易引起不良反应，应减少剂量。2、药物的分布•②老年人细胞内液减少，使机体总水量减少，故水溶性药物如乙醇、吗啡等分布容积减小，血药浓度增加。•③老年人脂肪组织增加，脂溶性药物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人组织中分布容积增大，药物作用持续较久，半衰期延长。3、药物代谢•药物的代谢是指药物在体内发生化学变化，又称生物转化。3、药物代谢•肝脏重量减轻，肝细胞功能减弱，对药物代谢减慢，容易产生药物蓄积中毒。•毒副作用大的药物尤其要调整剂量和间隔时间3、药物代谢•老年人口服某些药物(如利多卡因,普萘洛尔）,出现血清药物浓度增高,生物利用度提高,开始应用的剂量应当减少约30%•其他经肝脏代谢的药物(如阿米替林,吗啡,哌替啶)首过代谢并不降低。4、药物的排泄•药物排泄途径：肾、呼吸道、皮肤汗腺、乳汁排泄。•老人肾体积减小，功能减退，肾血流减少至50%，药物排泄速度慢，易产生药物蓄积性中毒。4、药物的排泄•总之，老年人用药剂量应减少，给药间隔应适当延长，特别是地高辛、氨基苷类抗生素尤需引起注意。老年人如有失水、低血压、心力衰竭或其他病变时，可进一步损害肾功能，故用药更应小心，最好能监测血药浓度。第二节老年人的用药原则•一、老年人用药的基本原则•二、老年人用药的五大原则一.老年人用药的基本原则1.谨慎用药2.控制联合用药3.控制使用剂量4.监测用药、定期检查5.遵医嘱用药pay老年人用药的五大原则•1、受益原则•2、五种药物原则•3、小剂量原则•4、择时原则•5、暂停用药原则pay•首先要有明确的用药适应症，另外还要保证用药的受益/风险比大于1。即便有适应症但用药的受益/风险比小于1时，就不应给予药物治疗。pay老年人用药的五大原则•2、五种药物原则•老年人同时用药不能超过5种。据统计，同时使用5种药物以下的药品不良反应发生率为4%，6～10种为10%，11～15种为25%，16～20种为54%。要明确治疗目标，抓住主要矛盾、选择主要药物治疗。凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后仍应遵守5种药物原则。老年人用药的五大原则•3、小剂量原则•老年人除维生素、微量元素和消化酶类等药物可以用成年人剂量外，其他所有药物都应低于成年人剂量。中国药典规定为成年人量的3/4。还应根据老年患者的年龄和健康状态、体重、肝肾功能、临床情况、治疗指数、蛋白结合率等情况具体分析，能用较小剂量达到治疗目的的，就没有必要使用大剂量。老年人用药的五大原则•应注意的是：•并非保持始终如一的小剂量，可以是开始时小剂量，也可以是维持治疗的小剂量，这主要与药物类型有关。对于需要使用首次负荷量的药物(利多卡因、乙胺碘呋酮、部分抗生素等)，为了确保迅速起效，老年人首次可用成年人剂量的下限。小剂量原则主要体现在维持量上。而对于其他大多数药物来说，小剂量原则主要体现在开始用药阶段，即开始用药就从小剂量(成年人剂量的1/4～1/3)开始，缓慢增量。以获得更大疗效和更小副作用为准则，探索每位老年患者的最佳剂量。老年人用药的五大原则•4、择时原则•是根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗。由于许多疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律的变化(如变异型心绞痛、脑血栓、哮喘常在夜间出现，急性心肌梗死和脑出血的发病高峰在上午);药代动力学有昼夜节律的变化(如白天肠道功能相对亢进，因此白天用药比夜间吸收快、血液浓度高);药效学也有昼夜节律变化(如胰岛素的降糖作用上午大于下午)。老年人用药的五大原则•5、暂停用药原则•当怀疑药品不良反应时，要停药一段时间。在老人用药期间应密切观察，一旦发生新的症状，包括躯体、认识或情感方面的症状，都应考虑药品不良反应或病情进展。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益。所以暂停用药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。二、老年人用药护理措施（一）指导老年人安全用药1.指导用药2.服药技巧3.剂量与配伍禁忌4.药物保管（二）注意观察老年人用药可能出现的常见不良反应（三）心理护理（四）健康教育密切观察药物副作用•严格遵循医嘱用药，留心观察疗效、全身变化，有无皮肤搔痒、红斑、头晕、发冷、颤抖、无力、黄疸、恶心、呕吐、血红蛋白尿、少尿、无尿等，一旦出现严重反应，应立即停药就医。服药时间指导1.需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。2.胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；3.消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；4.硝酸甘油片，心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作；5.对胃有刺激性药物需饭后服；6.催眠药如巴比妥类需睡前服。服药的用水•内服药片或胶囊时，约用250ml温开水送服，水量过少药易粘在食管壁上.•补铁剂不要用茶送.•磺胺类药物易在尿道析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等，故服用时需大量喝水，或同服等量的碳酸氢钠.•服药的体位•用药的姿势以站立最佳，坐直身体也行，卧着时尽可能抬高头部，吞下药后约1分钟再躺下。•一、特殊用药方式•舌下含服硝酸甘油者不可吞服；•控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服•复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇•匀。•二、注射用药指导•1．避免在瘫痪肢体注射，避免在血液透析造瘘血管静脉注射。•2．避免擅自调节输液速度。•3．严密观察输液局部有无渗漏坏死。对于治疗用药存有误区（1）药越补越好，药越新越好，药越贵越好（2）漏服后下次加倍补回来。（3）症状控制不佳随意加药、换药。（4）症状缓解即停药。（5）人家吃得好的药自己就跟。（6）看广告买药。药品保管•1.注意药品的标签•最好保留原标签；•装在棕色瓶中；•标明药品名称、用法、用量、药的作用和慎用、禁忌证,药品有效期；•外用药品用红色标签或红笔书写，以便区分，防止误用。•2．注意药品的存放•避光、干燥、密封、阴凉处，不要放在潮湿、高温和阳光直射的地方；•内用药与外用药不要混放；•中药材不宜放在冰箱中贮存；老年人用药原则＊选药原则1)做到先六后六2)尽可能减少用药种类3)慎用敏感药物4)不滥用维生素、滋补药或抗衰老药先明确诊断，后用药先非药物疗法，后药物疗法先老药，后新药先外用药，后内服药先中药，后西药先维持剂量,后小剂量问题?•吴女士问：父亲不久前在晨练时突然跌倒，后急送医院，经检查是脑血栓，医生提示我们，患过脑血栓，以后再次发作的机会挺多的，出院后要注意服药，严格控制高血压、高血脂。可父亲平时最不认真做的事就是吃药，不是忘了时间，就是忘了药放在哪了，有时甚至还“偷工减料”，只吃一种药。不过想想也是，每天要吃上一把药，确实让老人难以坚持，不知有什么方法？难道好药、贵药反而用错了吗？•小丽的妈妈患老慢支，每年都会发作几次。每次听到母亲的咳嗽和喘息声，小丽都非常心疼。母亲的病一发作小丽都会带她去医院住院治疗，并要求主治医生用最好的药，抗生素点名要100元以上一支的。然而，时间一长，小丽妈妈发作时的感染却越来越难以控制，有时一连换好几种药都不奏效。最后，老太太发展到右心衰竭，生活不能自理，度日如年。小丽不理解，难道好药、贵药反而用错了吗？