98睡眠呼吸暂停低通气综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)国际二病区童巧枝2015-4-16定义流行病学危害病因与发病机制临床表现检查与诊断治疗护理查房目的病例介绍【一般资料】患者男性，40岁。【主诉】主因头痛、疲劳、白天嗜睡1年就诊。【病史】1年来，患者体重增加13.5kg。头痛多于晨起醒后发作，常在早餐时口服布洛芬，头痛在午餐前可短暂缓解。白天感易于疲惫。近来，因开车时瞌睡酿成一次车祸，这促使患者前来就诊。病例介绍【既往史】有高血压病史，服用氢氯噻嗪与美托洛尔，血压控制不佳。未服用其他药物。最近患者曾因胸痛在急诊就诊，运动试验阴性后被送回家。【体格检查】T37.0℃，P82次/min，R17次/min，BP160/100mmHg，体重115kg，BMI38。一般状况：疲倦面容，肥胖，无痛苦表情。胸部：双肺呼吸音清。心血管：心率正常，律齐。颈静脉压轻度升高，桡动脉、足背动脉搏动存在。四肢：双下肢轻度水肿。病例介绍【实验室检查】血白细胞：7,500/μL，分类正常，血红蛋白：15g/dL，红细胞比容：48%。电解质、血糖、尿素氮、肌酐正常。尿常规：尿蛋白阴性，尿沉渣阴性。心电图：窦性心律，右心室肥厚。胸部X线：血管影增强，无渗出与水肿。【诊断】阻塞性睡眠呼吸暂停【讨论】该病例患者最可能的诊断是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。定义阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)一般是上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足。指成人在7小时的夜间睡眠时间内,至少有30次呼吸暂停每次呼吸暂停时间为成人10秒以上,儿童20秒以上。呼吸暂停低通气指数（AHI）（即每小时呼吸暂停的平均次数）大于5。并伴有血氧饱和度下降等一系列病理生理改变。流行病学2002年以来我国部分省份开展了OSAHS流行病学调查，结果显示：患病率为1.2%-4.81%。有不同程度的打鼾者占57.1%、重度打鼾者占23.7%。年龄：本病多发生在中年男性性别：男性的发病率约为女性的2-8倍㈠引起OSAS的常见因素1．解剖因素①鼻和鼻咽部阻塞，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔肿瘤、腺样体肥大和鼻咽肿瘤等因素。②口咽和软腭也是睡眠时出现阻塞的常见部位，如扁桃体Ⅲ度肥大、口咽狭窄以及软腭和腭垂过长者㈠引起OSAS的常见因素2.肥胖：肥胖是导致OSAS的常见原因。颈、咽部组织肥厚拥挤，易导致呼吸道阻塞。3．内分泌因素：如甲状腺功能减退，可出现黏液性水肿。4．老年性变化：老年期组织松弛，肌张力减弱，致使咽壁松弛、塌陷而内移，引起打鼾或OSAS。㈡发病机制正常呼吸时，外界空气进入肺泡进行气体交换。此种气体交换的关键是喉以上的上呼吸道，能够使气流通畅的进入气管、支气管。如果由于某种原因使这段气流受阻，就出现打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停。晨间头痛常感困倦容易疲劳过度嗜睡情绪紊乱性格乖僻行为怪异思想不易集中记忆力衰弱分析判断能力下降工作效率减退易出差错事故日间症状夜间症状大声打鼾呼吸暂停张口呼吸不能安静入睡易惊醒睡时乱动挣扎、突然挥动手臂、坐起或者站立等心血管和呼吸系统继发症状心律不齐室早窦速/窦缓慢性阻塞性肺部病症等心血管和呼吸系统继发症状检查与诊断病史询问和一般检查纤维鼻咽喉镜检查：有助于明确病变性质、原因及部位影像学检查：明确上呼吸道阻塞部位多导睡眠描记法听性脑干反应测试其他检查治疗非手术治疗手术治疗非手术治疗(一)一般治疗1避开驾驶、高空作业等有潜在危险的工作或要求精细的操作2忌酒3忌服镇静剂或安眠药4勿吸烟，减少呼吸道刺激非手术治疗(二)调整睡眠姿势:取侧位或半卧位(三)药物疗法(四)减肥疗法(五)气道保持疗法１舌保护器２鼻导管法３鼻瓣扩张器(六)鼻腔持续正压通气（首选治疗）手术治疗(一)鼻部手术1鼻中隔偏曲矫正术2鼻甲肥大部分切除术3鼻息肉或肿瘤切除术等手术治疗(二)咽部手术1扁桃体切除术和/或腺样体切除术2悬雍垂腭咽成形术(uppp)3激光悬雍垂腭成形术4腭咽成形术(ppp)手术治疗(三)舌部手术(四)下颌骨前移手术(五)上颌骨.下颌骨.舌骨徙前术(六)舌骨手术(七)气管切开术护理护理评估护理诊断护理计划护理措施㈠健康史收集病人的一般资料注意了解病人的身体状况，饮食、生活习惯，运动情况家族史（如：有无肥胖和鼾症患者）㈡症状和体征打鼾：鼾声如雷，响度超过60dB，严重影响同室他人睡眠。而打鼾、停止呼吸等症状，病人醒后不能自觉。憋气：即呼吸暂停，频繁发作，每次持续数十秒，憋醒时患者奋力呼吸，胸腹部隆起，肢体不自觉骚动。憋气与睡眠姿势有一定关系，早期病例憋气常发生于仰卧位，侧卧位时减轻或消失。㈡症状和体征白天嗜睡、精神不振，记忆力减退，注意力不集中，工作效率低下。心血管症状：患者常表现为心律失常、高血压，严重者出现右心衰竭。肥胖：本病患者大多食欲好，尤其喜欢油腻食物。加之白天嗜睡及活动量小，因此，70%的患者属于肥胖体型。㈢社会及心理因素因患者夜间鼾声如雷，干扰他人睡眠，为此患者心感不安，不得不单独居住，尽量回避与他人一同出差和住宿。2．严重者病人常有性格改变，如性情暴躁、多疑、忌妒、沮丧等，因此影响人际关系。3．患者白天嗜睡，精神不振，工作效率差，不受单位领导和同事所欢迎。若患者为司机则易发生交通事故。4．患者夜间频发呼吸暂停，常使他人为其担忧。严重病例呼吸暂停时间过长，其家属不得不整夜守在病人身旁，反复将其唤醒。5．OSAS是一个潜在性威胁生命的疾病，至今尚未被人们所充分认识，许多患者及其家属还没有认识到这是一种疾病，因此对于治疗并不持积极态度。㈢社会及心理因素护理诊断㈠睡眠形态紊乱㈡社交孤立㈢潜在并发症:缺血性脑中风、猝死、心肌梗死、呼吸衰竭㈣知识缺乏（特定的）㈠预期目标1．（数日内）打鼾减轻或消失，睡眠呼吸暂停次数减少，睡眠质量提高。2.病人了解并发症的原因和预防措施,并积极配合治疗和护理。3．自诉精神状态恢复正常，工作效率提高，生活质量改善。⑴安排病患者住单人病房，以免鼾声影响其他患者睡眠及休息。⑵建议病人减肥，以减轻症状，增加手术的安全性。⑶忌饮酒。⑷调整睡眠姿势：取侧卧位或半坐卧位，常可减轻睡眠呼吸暂停和鼾声。术前护理⑸可采用舌保护器，睡前置于口中，使舌保持轻度前置位，增加咽腔前后径距离，从而减轻上呼吸道阻塞症状。⑹定期测量血压，密切观察呼吸暂停情况，尤其于凌晨时要加强巡视。如果患者憋气时间过长，应将其推醒。⑺对患者进行有关OSAS的科普教育，并对其进行心理护理，同情和关心病人的疾苦，使其消除对手术治疗的紧张和恐惧心理。术前护理2．术后护理⑴鼻部术后的护理：①根据不同手术和麻醉的要求采取不同的体位；②采用面罩吸氧；③注意呼吸情况；④注意鼻腔或口腔渗血情况；⑤嘱患者将分泌物或血液吐出勿咽等。⑵腭垂腭咽成形术的术后护理：①饮食：术后患者咽痛明显、吞咽困难应在术后3天内给予流质或半流质饮食为妥。②床旁备吸引器，嘱患者及时将咽部分泌物或血液吐至口边吸除。③密切观察术后出血情况，对高血压患者应注意控制血压，并采取适当的止血措施。④少数患者术后数日内因暂时性软腭功能障碍，进食过程中易发生食物自鼻腔呛出，此时应嘱患者取坐位或半坐位进食，并消除进食时的紧张情绪。⑤保持口腔卫生，经常用生理盐水或含漱液漱口。2．术后护理感谢您的谢谢!分型中枢型（CSA）阻塞型(OSA)混和型（MSA)鼾声(snore)——睡眠期间上呼吸道气流通过时冲击咽粘膜边缘和粘膜表面分泌物引起振动而产生的声音。响度在60dB以下的鼾声往往属于正常现象。鼾声是OSAS最突出的一个症状。鼾症(snoringdisease)——鼾声响度超过60dB以上，妨碍上呼吸道呼吸气流的通过，影响同室休息或导致他人烦恼时则称鼾症。分单纯型和憋气型。抗癌免疫细胞进化史美国研究人员早在1985年就首次取患者的自身淋巴细胞，回输给黑色素瘤患者，开辟了免疫治疗肿瘤的新途径。但由于细胞体外增殖效率不高，体内杀瘤活性不强，且部分患者出现副反应，所以最终淡出临床。上世纪90年代人们想到了抗原呈递细胞。树突状细胞（DC），是体内最有效的辅佐T细胞的抗原呈递细胞。在肿瘤细胞的发生、发展过程中，自然杀伤细胞（NK），不仅可以直接杀伤肿瘤细胞，还可以分泌细胞因子调节免疫细胞，进而在抗肿瘤免疫中发挥重要作用。体适能相关知识-定义技能体适能平衡性灵敏性协调性反应速度爆发力①环境准备：温度保持在22—26℃。②数据资料准备：身高、体重、年龄、肥胖指数MBI。③受检者准备：④心理准备：脚踝的部分感觉会比手臂紧。检查前注意事项•检查结束下检查床和站立时动作应缓慢。检查后注意事项4）检查前后注意事项计算方法baPWV（上臂-脚踝法）将袖带缚于四肢上，袖带有体积描计和压力感知传感器，测量时同步记录心电、四肢血压和脉搏波信号。自动计算baPWV。计算方法正常值结果1）脉搏波传导速度PWV受年龄、性别、身高、血压的影响很大，很难设定正常值。报告中可形象描绘出。PWVABI4.血管弹性检查PWV脑出血脑血栓心绞痛心肌梗死年龄性别吸烟血压增高血糖增高血脂异常肥胖等2.动脉血管硬化的病因及危险性血管硬化闭塞性动脉硬化症心脏3.血管硬化诊断方法形态学变化硬化及狭窄程度超声波，CT，MRI，血管造影血管弹性检查创新性1、近年来文献中主要研究高血压的治疗及常规的健康教育，而注重分级高血压健康教育的文献较少。2、随着高血压患病人群不多增大，人们对相关疾病知识的求知欲越来越高。目前临床无相关文献。临床资源丰富目前文献大多是关于应用静脉留置套管针进行葡萄糖耐量测定及儿科、急诊抢救采血的报道，采血量为2-7ml，而体检患者空腹套餐血的采血量为30ml，关于应用套管针进行大量采血的文献，尚未报道。应用套管针采集餐后血糖，由于管道内有0.2ml的封管液，采血前需要弃血，“弃血量”的多少还需进一步临床试验。国内外同类研究工作现状与存在问题㈣辅助检查1．应用声级计和频谱仪对鼾声做客观的声学监测，有助于治疗前后的对比。2．内窥镜检查如用纤维喉镜、鼻内窥镜等器械检查有助于明确病变性质、原因及部位。3．影像学检查为进一步明确上呼吸道阻塞部位，可作头颅X线、CT扫描或MRI检查。4．多项睡眠描记图包括脑电图、眼动电图、心电图、口腔气流测定、鼻腔气流测定、测定胸腹运动、动脉血氧饱和度等多项复合检查。