枸橼酸抗凝在血液净化中的应用

枸橼酸在血液净化抗凝中的应用枸橼酸在血液净化抗凝中的应用血液净化治疗的抗凝枸橼酸抗凝原理枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的临床应用血液净化抗凝的目标维持透析器和血路的有效性减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用减少全身出血的危险性理想的抗凝剂用量小，维持体外循环有效时间长不影响或改善透析膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短监测方法简单、方便有拮抗剂长期使用无严重副作用血液净化治疗的抗凝剂全身性抗凝剂–肝素–低分子量肝素–前列腺素–Orgaran–Hirudin局部抗凝剂–肝素–枸橼酸溶液抗凝剂的选择临床情况：活动性出血、手术、外伤等凝血功能：APTT、WBPTT肝功能血小板计数：60×109/L肝素性血小板减少性紫癜：无抗凝剂、枸橼酸、Hirudin膜材料肝素抗凝适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好优点–抗凝确切–简便、便宜，易于监测，护士熟悉–鱼精蛋白可拮–半衰期短缺点：导致或加重出血危险性高低分子量肝素抗凝适应症–轻度出血倾向–轻度凝血功能或肝功能障碍–手术前优点：减少出血，对血脂影响小缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵无抗凝剂血液净化治疗适应症–出血倾向–凝血功能或肝功能障碍–活动性出血–手术前后优点：无出血危险缺点：滤器凝血，治疗无法继续枸橼酸抗凝原理枸橼酸可以络合血液中的离子钙，使血离子钙浓度降低，起到抗凝作用枸橼酸的抗凝有效浓度在0.5~1.5mmol/L，2mmol/L(4~6)才能保证足够的抗凝效果–维持滤器中血液的WBPTT或APTT延长80％，试管法凝血时间20~30min–体内血液的WBPTT或APTT不延长，试管法凝血时间不延长–维持滤器后离子钙浓度0.25~0.35mmol/L(1.0~1.4mg/dL)–体内血液离子钙浓度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)枸橼酸抗凝适应症–出血倾向–凝血功能–肝功能障碍–活动性出血–手术前后–心包炎–血小板减少(50109/L)优点–无出血危险–不影响体内凝血过程枸橼酸抗凝缺点–监测繁杂–护士不熟悉–副作用：低血钙，低血压、碱中毒–价格昂贵–需监测血钙、血碳酸氢根浓度，调整方案Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusingsodiumcitrateasanticoagulantduringhemodialysistherapy.Onlyafewsinglecellsadheringtotheinnersurfacewereobserved.Nothrombusformationwasseen.Similarobservationsweremadeinthedialyzersobtainedfromtheotherfourpatients.Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusingheparinasanticoagulantduringhemodialysistherapy.(A)Overviewshowingadensefibrinnetworkwithlargeamountsofaggregatederythrocytes.(B)Pseudomembraneousformation(magnificationoflowerframeinpanelA)ofaggregatederythrocytes.(C)Magnificationofaggregatederythrocytes(magnificationofupperframeinpanelA).Similarobservationsweremadeinthedialyzersobtainedfromtheotherpatients.Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusinglowmolecularweightheparinasanticoagulantduringhemodialysistherapy.(A–C)Astrongerfibrinnetworkisshown,butmuchlesserythrocytes.(D)Aplateletinafibrinnetworkusingahighmagnification.枸橼酸配方枸橼酸钠分子量为258，枸橼酸的分子量为192ACAD配方(Baxter)血库保存血液用1000ml枸橼酸溶液含1水枸橼酸8.0g(38.1mmol/L)，2水枸橼酸22.0g(74.8mmol/L)，1水葡萄糖24.5g终浓度枸橼酸为112.9mmol/L，糖浓度124mmol/L，钠浓度为224.5mmol/L自配枸橼酸溶液：47%枸橼酸钠(1.6mol/L)，灭菌后使用枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的操作测定基础WBPTT和血钙浓度以枸橼酸钠溶液500ml循环冲洗滤器20分钟滤器前输入枸橼酸–输入速度(ml/min)＝血流量Qb(3~5)÷1000÷枸橼酸浓度(mmol/L)滤器后输入钙剂30~60min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤器后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙剂的输入速度枸橼酸抗凝的操作钙剂的补充–需维持体内血液离子钙浓度1.0mmol/L–使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20g葡萄糖酸钙溶解于1000ml5％葡萄糖液)血钙0.91.0mmo1/L，输入速度70ml/h血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h枸橼酸抗凝的监测监测指标–滤器后ACT–滤器后离子钙浓度–体内离子钙浓度–体内碳酸氢根浓度监测频率枸橼酸抗凝的副作用低钙血症–口周麻木、抽搐等–补充钙剂低血压代谢性碱中毒–1:3转换成碳酸氢盐代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者高钙血症高钠血症：配方错误枸橼酸抗凝的临床应用前瞻、交叉对照研究ICU中伴ARF危重病人CVVH治疗，49套滤器–23套普通肝素抗凝，26套枸橼酸抗凝–滤器使用寿命：肝素40h，枸橼酸70h–每天输血比例：肝素1.0，枸橼酸0.2–副作用：肝素出血1例，枸橼酸者硷中毒1例枸橼酸抗凝优于普通肝素IntensiveCareMed,2004,30(2):260-5CVVHF中滤器失功原因分析020406080PercentClottedEfficacyElectiveAccessDeathOtherHoursSalineHeparinCitrate枸橼酸抗凝的肝衰竭患者中的应用15例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，CVVHDF枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液–10例没有任何与抗凝剂相关的不并发症–1例严重酸中毒，高钙血症，持续时间8h，需要静脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢盐透析液枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的CVVHDF治疗，但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度BloodPurif2006,24:248枸橼酸抗凝的临床应用BloodPurif2006,24:26256例次枸橼酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝HVHF枸橼酸抗凝滤器寿命33h，肝素抗凝滤器寿命24h平均超滤剂量为49ml/kg/min枸橼酸抗凝–没有枸橼酸中毒–1例硷中毒，1例低血钠，1例低血钾，1例高血钾枸橼酸抗凝的临床应用CAVHDFCVVHDF#FiltersMeanLife(Hrs)#FiltersMeanLife(Hrs)Saline7523.412419.9Heparin13125.88923.2Citrate8156.329146.7Pvalue0.0010.001枸橼酸抗凝中全血ACT的变化时间滤器前滤器后治疗前118.5±19.14h100.9±25.3198.9±25.112h115.8±23.1169.5±43.724h116.5±46.5191.7±76.636h113.5±29.8179.2±34.148h107.9±18.9190.7±26.7ChineseMedicalJournal2003,116(3):360~363枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用18例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向On-lineHF5h，置换液钙浓度1.25mmol/L4％(136mmol/L)枸橼酸抗凝，流量(384ml/h)为血流量的2.5%，静脉端输入1000mmol/L氯化钙溶液(7.5ml/h)–没有滤器凝血，没有严重副作用HF前HF后pH值7.367.40碳酸氢根mmol/L2426.3离子钙mmol/L1.021.13BloodPurif2006,24:260置换液剂量对枸橼酸蓄积的影响A组(N7)B组(N10)P置换液流量ml/h10001500ACD-A(ml/hr)117.2±47.4143.2±62.8NSAST(IU/l)2130±31302280±3480NS总胆红素(mg/dl)7.0±5.057.73±6.1NS滤器前iCa(mg/dl)3.4±0.324.2±0.610.001滤器后iCa(mg/dl)1.7±0.451.6±0.14NS血清枸橼酸(mg/dl)4.8±2.32.0±1.00.001滤出液枸橼酸(mg/dl)59.2±23.4170.4±13.01NSBloodPurif2006,24:255CRRT中低钙血症发生率010203040Percent12345678910ProcedureDaysSalineHeparinCitrate枸橼酸抗凝与硷中毒01020Percent12345678910ProcedureDaysSalineHeparinCitrate小结枸橼酸是血液净化治疗的有效抗凝剂枸橼酸抗凝是安全的，可以应用于肝功能衰竭患者碱中毒、低钙血症是枸橼酸抗凝的常见副作用枸橼酸抗凝需要监测血钙、碳酸氢根