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流行病学陈维清中山大学第十八章循证医学与系统综述（Evidence-BasedMedicineandMeta-analysis）目录第一节：循证医学第二节：系统综述0102重点难点※循证医学的概念※循证医学实践的基础※循证医学实践的方法※系统综述与meta分析的概念※系统综述与meta分析的步骤和方法第一节循证医学1.循证医学的产生（1）19世纪法国流行病学学家PierreLouis指出：应用医学的“系统性规律”来对观察结果做出结论，为循证医学思想的形成奠定了基础。（2）20世纪70年代，英国流行病学家阿奇·科克伦（ArchieCochrane）提出：医学界应系统地总结和传播随机对照试验的研究证据，并将之应用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。（3）1989年伊恩·查默斯（IainChalmers）领导下研究的结果发现226种措施中，50%是没有随机对照试验的证据，在随机对照试验证据的措施中，40%有效，60%无效甚至有害。至此，循证医学的思想萌芽开始形成。（一）概述第一节循证医学（4）1992年加拿大McMaster大学以Dr.DavidL.Sackett等临床流行病学学者在《美国医学会杂志》发表了一篇题名为“循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）：医学实践教学新模式”的文章，第一次在重要医学文献里提出了循证医学的概念，循证医学从此诞生。（5）1993年建立世界考科蓝协助组织（TheCochraneCollaboration），广泛收集临床随机对照试验的研究结果，在严格质量评价的基础上，进行系统评价（systematicreview）以及荟萃分析（meta-analysis），将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关专业的实践者，以帮助实践循证医学。（6）1995年Dr.Sackett受聘于英国牛津大学循证医学中心主任。（7）自1999年起，英国医学杂志整理编辑并出版了ClinicalEvidence集，每年二期并公开发行，以推荐临床医生应用于临床医疗实践。第一节循证医学2.循证医学的定义（1）循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案（DavidSackett&MuirGray，1996）。（2）循证医学是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合（DavidSackett，2000）。第一节循证医学循证医学定义的解读现有的最好证据指来自临床应用型研究的结果，有关效果的最好可能证据来自随机对照试验产生的结果。医生个人的临床经验，即医生通过临床实践获得的处理临床问题的能力。患者的价值观，即患者的爱好、兴趣和期望等。如能将三部分有机结合，促使医生和患者结合，形成诊断和治疗的联合体，将会使临床治疗的结局和患者的生命质量达到最大化。第一节循证医学3.循证医学理念的拓展（1）早期的循证医学是一种以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。所以，早期的循证医学应叫做循证临床实践（evidence-basedclinicalpractice）。（2）1997年缪尔·格雷的《循证医疗卫生决策》（Evidence-BasedHealthcare）：循证政策(evidence-basedpolicy)、循证采购(evidence-basedpurchasing)、循证管理（evidence-basedmanagement）等。第一节循证医学1.最佳的研究证据（1）就干预措施效果而言，最可靠的证据是来自多个随机对照试验的系统综述，其次是单个随机对照试验。（2）非基于研究证据的个人意见、依据病理生理知识的推理、以及动物实验和离体实验室研究的结果，可作为决策参考，但它们不属于以人群为研究对象的流行病学研究证据，与临床决策无直接的相关性。（二）循证医学实践的基础第一节循证医学第一节循证医学证据质量分级的重要意义研究质量的高低是结果可信性的前提，证据质量越高，结果的可信性就越高，决策成功的把握就越大。进行循证实践时，文献检索必须从可能的最高质量的证据开始。当面对各种质量的证据时，实践和决策应基于最好的证据。第一节循证医学影响医学决策的三个要素医学决策必须兼顾和平衡证据、资源和价值取向三个方面，依据实际情况，做出合理的决定。第一节循证医学医学决策三要素2.高素质的临床医生（1）医生的水平，包括医学理论知识、临床经验殊为重要。（2）临床医生必须掌握寻找证据、评价证据、应用证据的技能，不断更新和丰富自己新理论和新方法，把临床经验与最好的证据相结合，这样才能科学决策。（3）必须具备崇高的医德和全心全意为病人服务的精神。第一节循证医学第一节循证医学3.临床流行病学的基础知识和基本方法（1）要求医生能够鉴别研究设计的科学合理性（2）掌握严格地评价文献质量的学术标准（3）分析医学文献所报道研究结果的真实性和可靠性（4）评价医学文献的临床重要意义和研究证据（成果）的卫生经济学意义第一节循证医学4.患者的参与（1）医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，因此医患间的平等友好合作关系和医生诊治决策的正确与否，是成功实践循证医学的又一关键环节。（2）循证医学实践，要求医生能充分地关心与爱护病人，尊重病人的正当权益，要与病人友好合作，这样才可能保证有效的诊治措施取得病人的高度依从性，产生最佳效果，从而使病人获得最大的好处或利益，实现临床经验和病人价值的有机结合。第一节循证医学循证医学实践的基础提出一个临床实践问题寻找回答这一问题的最佳证据严格评价证据应用最佳证据后效评价（三）循证医学实践的方法第一节循证医学1.提出一个临床实践问题把所需要的有关疾病的预防、诊断、治疗、预后和因果关系的信息转化为一个可以回答的问题。•对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松？•如果采用，治疗的效果和发生乳腺癌的危险孰大孰小？•宫颈癌对妇女的健康和生命产生严重威胁，是否需要对40岁及以上的妇女进行年度例行宫颈涂片检查，这种筛检计划的成本-效果如何，能否制定相应的政策，在社区人群中实施这项筛检？第一节循证医学2.寻找回答这一问题的最佳证据循证医学实践强调要获得“最佳证据”，这些信息可以来源于经同行评估的、高质量期刊上面发表的原始研究论著，亦可以来自经系统综述（systematicreview）的各种出版物，如循证教科书、与证据相关的数据库、循证杂志和在线服务等。第一节循证医学证据提供模式演进的5-S系统3.严格评价证据由于研究质量参差不齐，内容丰富多彩，因此对文献的真实性和用途进行严格评价十分必要。阅读文献时应考虑下述问题：•研究结果正确吗？•结果是多少？•将研究结果外推到全人群的把握度有多大？•干预措施的好处（有效性、安全性和可接受性）是否大于坏处？•研究结果适用于本地区的人群或卫生服务吗？第一节循证医学4.应用最佳证据•临床医生可以在自己的临床实践中，直接地利用那些真实有效的证据为病人服务，更有意义的方式是将这些证据在各级查房或小组讨论中提出，供其他医生学习借鉴。•卫生保健工作者也应当利用评价后的最好证据制定决策，进行采购和管理卫生服务，然后改变资金流向和实现卫生资源的有效配置。第一节循证医学5.后效评价•通过对应用当前最佳证据指导解决具体问题的效果进行评价，若成功，则可用于指导进一步实践。•如不成功，则应具体分析原因，找出问题，再针对问题进行新的循证研究和实践，达到提高认识、促进学术水平和提高医疗质量的目的。第一节循证医学第二节系统综述系统综述（systematicreview，SR）：是应用一定的标准化方法，针对某一特定问题的相关研究报告进行全面、系统的收集，并对它们鉴定、选择和严格评价，从符合纳入标准的研究报告中提取相关资料，做整合性分析，最终得出综合性的结论。（一）基本概念第二节系统综述它属于对研究文献的二次研究。系统综述的目的，就是为循证医学提供最好的证据。当纳入的是一种类型的研究时，各研究之间具有同质性，可采用统计学的方法对资料进行定量综合，即进行meta分析。如纳入的研究没有同质性，不能对资料进行meta分析，但可对资料进行定性综合。系统综述传统综述问题常集中某一特定问题涉及面常较广文献来源和收集收集全面，有规定的步骤和方法不系统、全面，可能存在偏倚筛选文献根据统一的标准没有统一标准，常存在偏倚质量评价强有力的评价标准常无或随意性大资料综合定量综合，如meta分析常为定性描述推论（结论）常是在证据基础上得出多是基于经验，有时在证据基础上得出第二节系统综述系统综述与传统综述的比较第二节系统综述一个好的系统综述应具备以下特征有清晰的题目和明确的目的采用综合、全面的检索策略检索文献研究入选和排除标准明确列出了所有入选研究清楚地表达每个入选研究的特点，并对这些研究的方法学质量进行了评价阐明了所有排除研究的原因如果可能，使用meta分析合并合格研究的结果如果可能，对合成的结果进行敏感性分析和亚组分析采用统一的格式报告研究结果选题和制定研究方案检索和收集原始文献根据入选标准选择合格的研究评估纳入研究的质量提取信息、填写摘录表、建立数据库资料汇总结果总结报告（二）步骤和方法第二节系统综述1.选题和制定研究方案（1）选题•选题的基本原则是选择比较重要的临床或公共卫生问题，而且目前尚无肯定结论。•研究问题要宽窄适宜，研究目的明确。•可以采用PICO格式将研究问题结构化，即对研究对象（participants）的特征、干预措施（intervention）、与什么进行比较（comparison）和观察结局指标（outcome）进行定义，从而将不易定位的选题用标准化的方式表述出来，使选题精细、目的明确。第二节系统综述第二节系统综述对象P干预I比较C结局O老年人EPA+DHA安慰剂认知功能早产儿高剂量DHA标准剂量DHA神经发育高脂血症者鱼油安慰剂血脂谱慢性肾病患者n-3LCPULA安慰剂肾小球滤过率如何构建一个研究问题（2）制定研究方案•本次系统综述或meta分析的背景，即选题或立题的依据•系统综述的目的•纳入原始研究的标准•检索策略•系统综述的方法：选择、评价、收集数据、结果分析•其他：封面、致谢、利益冲突、参考文献•时间安排、人员、经费和结果传播等第二节系统综述2.检索和收集原始文献（1）制定综合检索策略：根据研究问题确定检索词，将检索词进行不同组合形成检索策略。以“慢性肾病患者服用长链多不饱和脂肪酸（n-3LCPULA）预防或延缓肾病进展是否优于安慰剂对照？”为例•干预措施：多不饱和脂肪酸的各种可能词汇•疾病：即慢性肾病的各种可能词汇第二节系统综述•研究方法：RCT等•上述每组词汇内部以逻辑符“OR”相连，三组词汇之间则以逻辑符“AND”相连，从而构成检索策略。（2）文献来源•资料收集的原则是多途径、多渠道、最大限度地收集相关文献。•通常要检索多种电子资源数据库，并辅以参考文献的追溯、手工检索等。第二节系统综述第二节系统综述语种数据库名称中文中国生物医学数据库(CBMDisc)中文生物医学期刊数据库(CMCC)中文期刊全文数据库(CNKI)中文科技期刊全文数据库(VIP)万方数据库英文MEDLINE@OVID，《MEDLINE网络数据库》PubMed《世界医学文献数据库》EMBASE《OVID电子期刊全文数据库》CochraneLibrary(CENTRAL)ClinicalTrials.gov系统综述常用的电子资源数据库3.根据入选标准选择合格的研究•确定入选和排除标准：即对P、I、C、O四个要素以及研究类型做明确的界定以“慢性肾病患者服用长链多不饱和脂肪酸（n-3LCPULA）预防或延缓肾病进展是否优于安慰剂对照？”为例，入选标准：①RCT；②使用n-3LCPUFAs，包括EPA和（或）DHA或鱼油作为干预措施；③安慰剂作为对照；④报告了肾功能的结果。排除器官移植和终末期肾病患者。第二节系统综述3.根据入选标准选择合格的研究•通过阅读题目、摘要排除不相关的、重复发表的、综述类等文章•通过阅读