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•第九章手法•第一节手法概论一、手法定义•手法是医者用指、掌、腕、臂或身体其他部位的劲力，结合身功或辅以器械，随症运用各种手法技巧，作用于病人的患部及各部穴位，通过经络的传导作用由表入里，以达到治病疗伤、整骨正位、强壮身体的一种治疗方法。（一）全面掌握病情•1、仔细询问病史、症状、认真进行临床检查，并做必要的辅助检查，以明确诊断，做到心中有数。•2、手摸心会，掌握局部伤情。（二）制定施术方案•根据患者的具体病情，结合其年龄、体质及全身健康情况等特点，制定出相应且切实可行的方案，其主要内容如下：•1、选择手法针对病情选择相适应的手法并确定主要手法和辅助手法，手法的力度及施行步骤。•2、施术体位包括患者接受治疗时采用的体位（坐或卧位），患肢的体位，术者及助手的站立位置、面朝方向等。•3、人员分工是否需要助手，助手的分工以及如何配合术者施行手法。•4、患者配合患者能否配合治疗，应如何配合治疗。•5、选择麻醉是否需要麻醉，采用何种麻醉或止痛方法。•6、应变措施估计术中可能出现的意外（如患者对手法的过度反应；手法施行可能遇到的困难及对策；手法可能产生的副作用；手法万一失败的后续处理等）。•7、需用器材包括治疗床、辅助手法的工具（如起杠杆支撑作用的木棍、牵引布带、墙钩等);固定器材（夹板、绷带、敷料、压垫或石膏固定用具等）；处理意外情况所需的药品及器械，施术前均应考虑完善并做充分准备。•8、术后处理施术后是否需要行外固定或牵引，是否需要拍片复查等。（三）施法的基本要求•1、及时早期恰当而及时施行手法，患者痛苦少，损伤痊愈快，功能恢复好。•2、稳妥施行手法时，动作要稳妥，同时注意给患者安排舒适、稳妥又便于操作的体位。•3、准确对局部解剖、伤病的性质及病理特点要熟识准确。运用手法时，动作要准确、实效，用力要轻重适当，避免不必要动作。•4、轻巧手法操作时，动作要熟练、灵活、敏捷、轻巧，达到既省力又有效、尽量减轻患者的痛苦。切忌鲁莽粗暴，造成患肢新的损伤。一、手法应用原则和注意事项Applicationoftheprinciplesandattention•我们把手法的应用原则归纳为四个字，即早、稳、准、巧。所谓早，可以理解为越早越好；稳即稳妥适当的意思；准则要求准确无误；巧乃精巧有效。换而言之，正确应用手法必须作到趁早、稳妥、准确和灵巧。要作到以上几点并非一日之功可及，具体有以下要求：•（一）牢固的解剖学知识进一步学好骨伤科学的基础•伤有轻重之别，更有皮肉、筋骨、关节之分，解剖部位不同，手法轻重有差别，因此必须辨证论治。例如创伤性髋关节脱位，学生临证时即应已作到解剖特点烂熟于脑。这个下肢大关节在连接方式上非常稳定，周围有丰厚的韧带、肌肉附着，非严重创伤不足以引起脱位，而且一旦脱位，由于肌肉痉挛收缩，可以形成顽固的弹性固定而不容易被整复成功。•了解这些知识后，在安排病人的体位、麻醉和止痛、牵引助手及整复措施等方面，可以作到布置有序，有条不紊。否则，一次又一次的尝试复位，非但不能成功，反而增加病人的痛苦和新的创伤。•在整复时，不了解正常的解剖标志就无法判断异常的病理改变。儿童肘部•骨折时，肘后三角关系可被用于判断是骨折还是脱位，是髁上骨折还是外髁骨折，以及骨折是否被完全复位等。否则，在施法时，尤其在伤部明显肿胀的情况下，东一锤头西一榔头，无疑于盲人摸象。•在接触这门课非常有必要重点复习一下运动解剖学内容，只有这样才能真正把这门课程学好。•（二）分析受伤机制，读透影象资料古人云知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出，才能作到法之所施，使患者不知其苦。医生临证时一定要亲自查体和询问病情，这一点非常重要。•首先，及时而全面的物理检查有助于医生对病人的一般健康状况作出准确估计。病人有无生命危险，是否处于休克前期或休克状态，这种状态是因疼痛所致，还是因为重要脏器损伤引起的，有无实质性或空腔脏器破裂，有无合并重要神经、血管的损伤等等。•上述情况要比单纯骨伤整复重要的多，必须首先予以处理。现在仍然有个别医生不重视对病人的全面查体，注重局部而忽视了整体，贻误病情，给病人及家庭带来生命和财产损失，其教训是非常深刻的。•在作好以上工作的基础上，医生要不厌其烦地向病人和陪人了解受伤当时的具体情况，受伤的具体时间，外力的方式和实施方法，病人躯体或肢体触地的部位和方式，有无二次损伤或经过整复，伤后接受过何种药物或器具治疗，有无不良反应等。在得出基本结论后给伤员进行必要的影象学检查，一般常用X线拍片，特殊情况下需要进行CT或MRI检查，得到伤部准确的影象资料。•许多医院目前仍然沿用由放射科出具报告的做法，临床医生看到的是一份报告，而不是实体的X光片，有的医院要等到24小时后才出结果，这显然是不正确的。众所周知，肢体受伤后组织一般在24-72小时达到肿胀的最高峰。•一旦肿胀形成，闭合整复则难以实施，甚至是禁止进行的，这也正是手法应用原则之一早的目的之一。另外，据研究在伤后半小时至1小时内，病人可能处于所谓的痛觉休克期，在这段时间内整复，病人常不觉明显疼痛而不需要实施麻醉。•一个好的骨伤科医生应该能够独立阅读影象学资料，尤其是X光片。结合查体所见，应该能够基本准确地分析受伤机制、移位特点及有无合并症和并发症。运用所学的解剖学和影象学知识，对伤部情况进行具体的分析，制定出基本的整复方法、实施步骤和防范细则。参加手法治疗的每一位成员都应明确分工，在头脑中形成伤部移位的立体图象，手脑并用，只有这样才能达到手法应用原则稳和准的目的。（三）用心揣摩多练习，打铁先要身板硬手法的轻重和巧拙直接关系到损伤的恢复，使用正确就能迅速治愈，否则就得不到良好效果，这是手法应用原则之一巧的目的。手法大体可分为正骨手法和理筋手法，但是由于源渊流长、派别众多，学生掌握起来也并非一日之功可及。•要求在课下多加练习，或借助教具，或互相切磋，作到心灵手巧。另一方面，要想成为一名合格的骨伤科医生，还必须坚持锻炼身体，头脑灵活，四肢也要发达，所谓打铁先要身板硬，否则是不能胜任这项工作的。二．手法的适应症与禁忌症Indicationsandcontraindications如果说适应症是我们必须熟记的内容，那麽禁忌症则是必须牢记的内容。尽管在临床实践中，许多禁忌症条款已不再作为手法治疗的禁区，但是作为初学者应该照章办事，以期为了病人，更主要是保护自己。（一）手法的适应症•1、大部分的新鲜骨折，尤其四肢骨折可行手法整复。少部分的陈旧性骨折。对潜在塑形能力较强的儿童或对功能要求不高的老年患者，手法治疗具有更为广泛的适应症。•2、部分关节新鲜脱位应首选手法复位，某些四肢关节陈旧脱位可以在条件许可的情况下尝试手法闭合复位。•3、全身各处不同程度软组织损伤可行手法治疗，但是神经、血管、肌腱及韧带的严重损伤应首选手术治疗而不是手法治疗。•4、各种软组织劳损、退行性病变引起的疼痛、关节功能障碍。•5、损伤之气滞血淤、脏腑功能紊乱等。•6、各种损伤后遗症的治疗。（二）手法的禁忌症•1、骨伤科病人同时患有急性传染病，或不明原因高热，不能用骨伤合理解释者，不可冒然行手法治疗，应查清病因，以免贻误病情。•2、不稳定性脊柱骨折脱位，或伴有脊髓、神经及血管损伤，或重度脊椎滑脱者，禁止手法治疗。•3、肌腱、韧带完全断裂，主要的神经血管损伤。•4、神经病患者或对手法治疗不配合者，治之无功。•5、手法区域有严重皮肤病或化脓性感染，手法可引起病情加重或炎症扩散。•6、妊娠三个月左右妇女患急、慢性腰痛，手法治疗可能引起流产或胎动不安。•7、严重的开放性骨折、脱位应首选手术治疗。•8、命体证不稳定，一般健康状况不良或患有严重内科疾病者。•9、骨髓炎、脓肿、骨关节结核、骨肿瘤及血友病等。•10、手法治疗后如果病人出现不良反应，要立即停止手法治疗，查明原因。我们来看一个病例。患儿8岁，于2007.12.7在学校出现意外.肱骨骨折。当时约下午6：00，手指活动自如，进医院后，进行了一次手法复位。照片后发现没有成功。接口处错位90度。之后，医院进行了外固定术并用了吊瓶药水。因为当时是星期五下午，医院未做进一步处理,到了晚上，患儿疼痛加剧，手臂肿帐厉害。询问医生，被告知肿胀为正常过程。医生只进行了一下“松绑”,当时手指已不能动了，指尖有点血运。第二天和第三天（星期六和星期天），患者家属多次询问医生未果。到星期一晚7:00,2007.12.10日，主任医生来查房。发现情况不对，通知患者家属要进行紧急手术。在手术过程中，医生通知，手血管被夹到了骨头里面,只有少量血流动，已造成了“肌肉有坏死现像”.此手术进行了5个小时。手术后,进行了12天的高压氧补救,手指能微动，但各神经目前已严重损伤，现在骨已接好无事，现正在康复治疗过程中。案例分析四、手法的分类•（一）治骨手法•1、正骨手法•2、上骱手法•（二）治筋手法第二节正骨手法历史沿革1、正骨手法在我国有悠久的历史，唐代（公元618～907年）骨伤科形成一门专科。蔺道人《仙授理伤续断秘方》提出了“相度损处”、“拔伸”、“用力收入骨”、“捺正”等手法。2、元•危亦林《世医得效方》指出：骨折脱位“须用法整顿归元”，首创用悬吊复位法治疗脊柱骨折。历史沿革3、清•吴谦《医宗金鉴•正骨心法要旨》首次把“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”归纳为伤科八法。1、充分了解病情，明确诊断2、密切注意全身情况的变化正骨手法的注意事项正骨手法的注意事项3、掌握复位标准。解剖复位功能复位骨折在整复后无重叠移位，旋转、成角畸形得到纠正，肢体的力线正常，长度相等，骨折愈合后肢体的功能可能恢复到满意程度，不影响病人在工作或生活上的要求。正骨手法的注意事项4、抓住整复时机：伤后4～6小时最好。5、选择适当麻醉：0.5～2%普鲁卡因局麻。6、做好整复前准备工作。7、合理利用X线检查，避免X线伤害。正骨手法的注意事项8、切忌使用暴力。9、尽可能一次复位成功。正骨八法—手摸心会顾名思义，用手摸，用心去领会。《医宗金鉴●正骨心法要旨●手法总论》记载知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出，法之所施，患者不知其苦。正骨八法—手摸心会骨折整复前，医者用手触摸骨折部位，要求手法先轻后重，由浅入深，从远到近，两头相对，确实了解骨折端在肢体内移位的具体方位，结合X线所片所显示的骨折端移位情况，在头脑在构成一个骨折移位的形象，以达到良好的治疗效果。正骨八法—手摸心会要领：先轻后重，由浅及深，从远及近，两头相对。动手之前多观察（伤部特征，X线特征）；操作之中多思考（考虑步骤，随机应变）。•该手法有以下意思：•1.古代，没有X线等影象设施，无法得到可供直观的图象，所以古人全凭借术者对伤部的直接触摸而获得有关骨折的一手资料。用手细致地触摸，用心去感知是否骨折，骨折的部位，骨折的移位特点。•2．使现代有了先进的影象设备，医生还是必须用手来进行手法整复。通过阅读X光片，医生能够较容易地判断骨折的基本特征，在此基础上，用手进一步触摸，可以在脑海里形成骨折的立体图像，在实际正骨时用脑指导手去操作。•3．学者应该养成两个好习惯：（1）动手之前多观察（伤部特征，X线特征），（2）操作之中多思考（考虑步骤，随机应变）。正骨八法—拔伸牵引正骨的手法重要步骤作用：克服肌肉拮抗力，矫正患肢的短缩移位，恢复肢体的长度。操作方法：按照“欲合先离，离而复合”的原则，开始牵引时肢体先保持在原来的位置，沿肢体的纵轴，由远近骨折段作对抗牵引。然后，再按整复的步骤改变肢体的方向，持续牵引。正骨八法—拔伸牵引正骨八法—拔伸牵引要领：先顺势牵引，再沿肢体纵轴牵引，力量轻重适宜，持续稳妥，避免过牵。正骨八法—拔伸牵引注意：1、所施牵引力量的大小须以患者肌肉强度为依据，要轻重适宜，持续稳妥。2、靠器具或机械对躯体或肢体进行牵引，如骨牵引装置、牵引床等，其目的与人力牵引一致，同样也应注意对牵引方向和力量的及时调整。正骨八法—旋转屈伸主要矫正骨折断端的旋转及成角畸形，尤其适用于靠近关节部位的骨折。向心或近关节部位的骨折，由于近骨折端相对固定不易改变方向和位置，