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WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究细菌性阴道炎观察CRF表医院名称医院编号病例编号姓名：联系方式：家庭住址：邮政编码：基本预测CRF表婚否检查采集日期月经史：初潮天末次月经天绝经年龄：天周期天生育史妊次产次剖宫产次自然分娩次避孕措施：□上环（尾丝情况）□绝育□其它□无妇科疾病史/既往史□无□有（具体症状）妇科检查情况外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：临床诊断临床治疗备注检查结果检查项目记录单编号阴道分泌物分泌为物量：□多□少颜色：□正常□黄色□血色形状：□稀薄□粘稠□清亮□脓性阴道pH值＞4.5胺臭味试验阳性在高倍显微镜下检出线索细胞＞20%检查结论（入组意见）：开始时间年月日开始时为月经第天研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究细菌性阴道炎观察CRF表（第一天）医院名称医院编号病例编号姓名：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第一次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究细菌性阴道炎观察CRF表（第二天）医院名称医院编号病例编号姓名：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第二次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究细菌性阴道炎观察CRF表（第三天）医院名称医院编号病例编号姓名：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第三次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究细菌性阴道炎观察CRF表（第四天）医院名称医院编号病例编号姓名：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第四次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究细菌性阴道炎观察CRF表（第五天）医院名称医院编号病例编号姓名：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第五次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究细菌性阴道炎观察CRF表（第六天）医院名称医院编号病例编号姓名：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第六次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究细菌性阴道炎观察CRF表（第七天）医院名称医院编号病例编号姓名：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第七次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究细菌性阴道炎观察CRF表（一周）医院名称医院编号病例编号姓名：联系方式：家庭住址：邮政编码：基本预测CRF表婚否检查采集日期月经史：初潮天末次月经天绝经年龄：天周期天生育史妊次产次剖宫产次自然分娩次避孕措施：□上环（尾丝情况）□绝育□其它□无妇科疾病史/既往史□无□有（具体症状）妇科检查情况外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：临床诊断临床治疗备注检查结果检查项目记录单编号阴道分泌物分泌为物量：□多□少颜色：□正常□黄色□血色形状：□稀薄□粘稠□清亮□脓性阴道pH值＞4.5胺臭味试验阳性在高倍显微镜下检出线索细胞＞20%开始时间年月日开始时为月经第天研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究细菌性阴道炎观察CRF表（四周）医院名称医院编号病例编号姓名：联系方式：家庭住址：邮政编码：基本预测CRF表婚否检查采集日期月经史：初潮天末次月经天绝经年龄：天周期天生育史妊次产次剖宫产次自然分娩次避孕措施：□上环（尾丝情况）□绝育□其它□无妇科疾病史/既往史□无□有（具体症状）妇科检查情况外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：临床诊断临床治疗备注检查结果检查项目记录单编号阴道分泌物分泌为物量：□多□少颜色：□正常□黄色□血色形状：□稀薄□粘稠□清亮□脓性阴道pH值＞4.5胺臭味试验阳性在高倍显微镜下检出线索细胞＞20%开始时间年月日开始时为月经第天研究者签字：不良反应记录姓名病例编号日期用药天数症状处理研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究外阴阴道假丝酵母菌病观察CRF表医院名称医院编号病例编号姓名：联系方式：家庭住址：邮政编码：基本预测CRF表婚否检查采集日期月经史：初潮天末次月经天周期：天绝经年龄：天生育史妊次产次剖宫产次自然分娩次避孕措施：□上环（尾丝情况）□绝育□其它□无妇科疾病史/既往史□无□有（具体症状）妇科检查情况外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：临床诊断临床治疗备注检查结果检查项目生理盐水湿片镜检见到芽生孢子或菌丝检查结论（入组意见）：开始时间年月日开始时为月经第天研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表（第一天）医院名称医院编号病例编号姓名：联系方式：家庭住址：邮政编码：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第一次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表（第二天）医院名称医院编号病例编号姓名：联系方式：家庭住址：邮政编码：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第二次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表（第三天）医院名称医院编号病例编号姓名：联系方式：家庭住址：邮政编码：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第三次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表（第四天）医院名称医院编号病例编号姓名：联系方式：家庭住址：邮政编码：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第四次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表（第五天）医院名称医院编号病例编号姓名：联系方式：家庭住址：邮政编码：疗后CRF表月经周期天数检查症状瘙痒□减轻□不变□加重分泌物量□减少□不变□增多胺臭味□减少□不变□增加体征阴道分泌物□减少□不变□增多阴道粘膜□正常□红肿□有红点pH值测定（治疗前）□4.5□4.5pH值测定（治疗后）□4.5□4.5治疗（第五次）仪器是否运转正常□是□否水温是否舒适□是□否臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否是否有不适感□是□否臭氧水（开始）范围6～8mg/L□是□否臭氧水（最后）范围6～8mg/L□是□否半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm□是□否研究者签字：WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表（第六天）医院名称医院编号病例编号姓名：联系方式：家庭住址：邮政编码：疗后CRF表月经周期天