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谈到重症医学科感染常见的病原体，你想到什么？铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌大肠埃希氏菌鲍曼不动杆菌真菌阴沟肠杆菌谈到重症医学科真菌感染，你想到什么？念珠菌合并多种高危因素难以诊断常常需要预防性治疗病情复杂多样曲霉菌侵袭性重症医学科是侵袭性真菌感染的重灾区重症医学科患者的特点呼吸机使用的比例显著高于普通病房广谱抗生素使用的比例及种类显著高于普通病房合并严重疾病的患者比例显著高于普通病房皮质激素和免疫抑制剂的使用比例显著高于普通病房侵入性监测和治疗手段的应用显著高于普通病房这些因素，无一不是侵袭性真菌感染的高危因素内容提要1.念珠菌的生物学特性2.曲霉菌的生物学特性3.隐球菌的生物学特性4.这三种重要的病原真菌主要累及的部位不同真菌与细菌的区别真菌属真核细胞，有细胞器和细胞核，细胞核内含有细胞的遗传物质。细胞膜含固醇，细胞壁不含肽聚糖细菌是原核生物，缺乏细胞器，也没有细胞核。细胞膜不含固醇，细胞壁含肽聚糖真菌细胞基本结构细胞壁细胞核细胞质细胞膜双相样真菌霉菌(molds)类酵母样菌真菌的分类•在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落•以出芽方式繁殖，如：念珠菌•菌落形态可产生分枝丝状菌丝体•如：曲霉菌、毛霉菌•组织胞浆菌•球孢子菌•皮炎芽生菌酵母菌(yeasts)•单细胞真菌，呈圆形或卵圆形•如:隐球菌、毛孢子菌念珠菌的生物学特性念珠菌属是重症医学科IFI最常见病原体AB重要医学酵母菌分类•白念珠菌(发病率最高)•近平滑念珠菌•热带念珠菌•光滑念珠菌•克柔念珠菌•季也蒙念珠菌•葡萄牙念珠菌念珠菌属A非念珠菌属B•隐球菌属(发病率最高)•毛孢子菌属•酵母属•10%KOH直接镜检/染色后镜检:直接镜检法简便、快速、实用孢子：圆形或卵圆形，外观像酵母菌，革兰氏染色阳性，但着色不均匀假菌丝/菌丝：假菌丝无隔、无分支，假菌丝节间有明显的狭窄部，某些菌种偶尔可见到分隔的真菌丝，芽孢往往集中于菌丝分隔处念珠菌属的形态学特点：直接镜检假菌丝念珠菌属的形态学特点：电子显微镜假菌丝孢子•孢子•假菌丝•念珠菌属可以出现假菌丝和真菌丝，但并不是所有的念珠菌种都有真假菌丝假菌丝真菌丝芽管热带念珠菌白念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌只有白念珠菌具有产生芽管的能力•白念珠菌在组织内常呈菌丝体，与孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌丝能力弱，故致病力也相对较弱念珠菌属真假菌丝的问题念珠菌属的微生物学特点光滑念珠菌不能产生真假菌丝•挑取培养后的菌落进行镜检可以为区分不同的念珠菌种提供一些线索白念珠菌：镜检有成群的芽孢及假菌丝在米粉琼脂或玉米粉吐温琼脂培养基上接种培养24h可见真菌丝、假菌丝、芽孢及很多顶端圆形的厚壁孢子，后者是鉴定白念珠菌的主要依据光滑念珠菌：单个菌体一般近似卵圆形，与红细胞大小相似光滑念珠菌为单相型，缺乏形成芽胞和菌丝的能力。因此，它具有的一个特殊形态学特征是群状芽胞，其中某些菌体正处在出芽状态厚壁孢子念珠菌属的形态学特点：培养后镜检念珠菌属的菌落特点•念珠菌属的菌落大而厚，圆形，光滑湿润，粘性，颜色单调白念珠菌在SDA上的菌落特征(3-5d)热带念珠菌在SDA上的菌落特征(3-5d)念珠菌显色培养基根据酶底物法，通过显色来区别不同念珠菌，25-28℃培养48小时后白色念球菌显蓝绿色热带念珠菌显蓝灰色或铁蓝色光滑念珠菌显紫色克柔假丝酵母显粉色其它念珠菌显白色•采用念珠菌属CHROM-琼脂产色性培养基，有助于从单种培养标本(例如尿液或血液)识别多种不同酵母菌型念珠菌念珠菌属的显色培养帮助明确菌种内容提要1.念珠菌的生物学特性2.曲霉菌的生物学特性3.隐球菌的生物学特性4.这三种重要的病原真菌主要累及的部位不同医学重要的霉菌分类AB医学重要的霉菌分类•烟曲霉(发病率最高)•黄曲霉•黑曲霉•土曲霉•构巢曲霉曲霉属A非曲霉属B•接合菌•镰刀菌属•暗色孢霉等•曲霉的基本结构菌丝：有隔，多细胞性，有分枝；足细胞（接触培养基的部分，厚壁而膨大）分生孢子梗：从足细胞直立生长顶囊：孢子梗顶端膨大，半球形或椭圆形小梗：顶囊上，辐射状，一层或二层杆状分生孢子：小梗顶端，成串，球形，不同颜色分生孢子头：菊花样的头状结构•分生孢子头与足细胞是曲霉的特征性结构曲霉直接镜检生物学特征分生孢子头的顶囊烧瓶状，小梗单层，排列成木栅状，布满顶囊表面3/4，顶端有链形分生孢子，分生孢子球形，有小棘，绿色分生孢子头顶囊球形或近球形，小梗双层，第一层长，布满顶囊表面，呈放射状排列，黄色，顶端有链形孢子分生孢子头的顶囊球形或近球形，小梗双层，第一层粗大，第二层短小，呈放射状排列，布满整个顶囊，黑色，顶端有链形孢子分生孢子头的顶囊半球形，小梗双层，第一层短，第二层长，呈放射状排列，分布顶囊表面2/3，顶端有链形孢子烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉曲霉菌属的形态学特点：直接镜检曲霉菌属的形态学特点：电子显微镜•分生孢子头•顶囊分生孢子头顶囊烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉在SDA培养基上菌落生长快，棉花样，开始为白色，2~3天后转为绿色，数日后变为深绿色，呈粉末状在SDA培养基上菌落生长快，黄色，表面粉末状在SDA培养基上菌落生长快，小，圆形，淡褐色或褐色在SDA培养基上菌落生长快，表面黑色，粉末状曲霉菌属的菌落特点内容提要1.念珠菌的生物学特性2.曲霉菌的生物学特性3.隐球菌的生物学特性4.这三种重要的病原真菌主要累及的部位不同隐球菌直接镜检生物学特征圆形或卵圆形，菌体直径2～15μm，革兰染色阳性菌体外有宽厚荚膜，荚膜比菌体大1～3倍，折光性强，一般不易染色，常用墨汁负染色法可见圆形的菌体，外绕一较宽阔的空白带(荚膜)菌体常有出芽，但无真、假菌丝新生隐球菌各种染色后镜检特点染色菌体荚膜墨汁浅灰色无色层光圈革兰深蓝色淡蓝或不着色0.1％甲苯胺蓝紫红色不着色姬萨姆紫蓝色不着色HE橘红或中央空亮浅红或不着色PAS紫红色红色GMS葡萄蛋白胨琼脂培养基：25℃或37℃培养咖啡酸培养基(CAA):37℃培养2—5d即长出乳白色黏液性菌落，呈不规则圆形，表面有蜡样光泽，以后菌落增厚，颜色由乳白、奶油转桔黄隐球菌的菌落特点沙氏培养基：室温或37℃培养3-4天可见菌落长出生成酵母型菌落，初呈白色，1周后转淡黄或棕黄、湿润粘稠，状似胶汁用于鉴定新型隐球菌；由于该菌含有靛酚氧化酶，在CAA培养基中菌落呈黑色；CAA培养基对光敏感，应避光保存结果阳性的判定在无菌部位和带菌部位意义不同直接镜检法培养检查法在无菌体液的直接镜检中发现真菌成分常可确立深部真菌病的诊断但在有菌部位则只有发现大量真菌菌丝才具有诊断意义一般来说,一旦培养出肯定的致病菌如新生隐球菌或组织胞浆菌时,可确立感染的存在但如果分离出条件致病菌如白念珠菌或烟曲霉菌时,则应结合临床情况进行判断从无菌部位如血液或脑脊液中分离出条件致病菌常提示肯定的感染但对来自于脓、痰或尿的标本则应谨慎解释结果,单靠一次培养阳性往往不能确定诊断镜检及培养的重大意义直接镜检法和培养检查法是形态学检查的基本方法，我们不应该轻视形态学、片面追求一些尚不成熟的“新技术”直接镜检法简便、快速、实用阳性结果可确定真菌感染但阳性率较低,阴性结果不能排除诊断培养检查法的目的是为了：进一步提高对病原体检出的阳性率验证直接镜检的结果同时确定致病菌的种类,但所需时间较长内容提要1.念珠菌的生物学特性2.曲霉菌的生物学特性3.隐球菌的生物学特性4.这三种重要的病原真菌主要累及的部位不同泌尿系统腹腔感染呼吸系统真菌血流感染以念珠菌最为常见，念珠菌属已经成为美国院内血流感染第4位致病菌，检出率达到9%，念珠菌血流感染死亡率高达39.2%中国1998-2007年16个中心474例确诊肺真菌病回顾性调查：曲霉菌占到37.9%，念珠菌占到34.2%，隐球菌占到15.6%以念珠菌最为多见，院内获得性念珠菌尿＞10-15%，ICUs患者念珠菌尿发生率为19-44%一项多中心、回顾性研究所确诊的院内真菌性腹膜炎，检出真菌均为念珠菌，白念占64%念珠菌感染可累及患者各个部位•一项前瞻性、随机对照研究中纳入了277例确诊或临床诊断侵袭性曲霉感染患者(≥12岁)结果发现超过80%的侵袭性曲霉感染仅发生在肺部86.6%5.4%3.6%1.8%2.5%仅在肺部窦脑播散性其他*Ɨ*包括脑和其他部位同时侵犯病例；Ɨ不包括脑侵犯病例HerbrechtR,etal.NEnglJMed.2002;347(6):408-415.曲霉菌感染主要累及肺部•感染途径：吸入空气中的孢子，此为主要途径；创伤性皮肤接种；吃进带菌食物，经肠道播散全身引起感染30•主要累及中枢神经系统，也可以累及肺部•仅新型隐球菌及其变种具有致病性KethireddyS,etal.DrugMetabToxicol.2007;3(4):573-81CNS受累发病率死亡率隐球菌病67-84%＜1%侵袭性念珠菌病3-64%11-67%侵袭性曲霉病4-6%80-90%隐球菌致病特点：主要累及CNS及肺部吸入空气中的孢子外科手术侵入性操作及导管留置外伤/烧伤…人体正常屏障破坏或功能丧失人体免疫功能受损应用免疫抑制剂肿瘤患者放化疗器官移植后血液系统恶性肿瘤…念珠菌定植念珠菌感染•念珠菌病的发病机制•原因分析：念珠菌广泛定植于人体上呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等体腔正常屏障破坏、免疫功能受损或局部菌群失调可使得定植在这些带菌部位的念珠菌生长繁殖直接造成感染应用广谱抗生素菌群失调念珠菌感染各个部位均易累及：原因分析孢子形成吸入空气播散的分生孢子纤毛细胞基底膜肺防御力降低时分生孢子萌发气管管腔非粒缺患者皮质激素引起的免疫抑制：单核细胞(中性粒)聚集，炎症反应，组织损伤中性粒细胞缺乏：菌属过度生长，播散感染DagenaisTR,KellerNP.ClinMicrobiolRev.2009;22(3):447-465.•原因分析：吸入为主要感染途径曲霉菌感染主要累及肺部：原因分析•为什么能在体内逃避免疫追杀的机理隐球菌胞膜上的多糖成分可以诱导巨噬细胞凋亡在巨噬细胞内包膜膨胀：酸溶解、氧化反应、吞噬作用包膜酸性葡萄糖多聚糖直接抑制T细胞功能吞噬小体外排，逃避免疫和扩散•易侵犯中枢神经系统的原因：脑脊液中缺乏抗体；脑脊液中缺乏补体激活系统；脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌生长•原因分析：吸入空气中的孢子为主要途径•SO,主要累及中枢神经系统，也可以累及肺部隐球菌感染主要累及CNS：原因分析内容总结•临床常见真菌病原体：念珠菌、曲霉菌、隐球菌•熟悉三种常见真菌病原体的生物学特性至关重要•直接镜检与培养是鉴别真菌感染的经典方法•这三种重要的病原真菌主要累及的部位不同