净化技术和肾脏替代治疗幻灯片2

1血液净化技术和肾脏替代治疗福建省立医院重症内科王丽明2目录•概述•CRRT系统的组件•工作原理•常用模式•CRRT的血管通路•置换液的配置•抗凝方案的选择•CRRT时机的选择•适应症、禁忌症及并发症•临床应用3血液净化(BloodPufffication)连续性肾脏替代治疗（CRRT）Continuous连续性Renal肾/肾功能Replacement替代Therapy治疗连续性肾替代治疗定义41977年–Kramer医生第一次描述•没有血泵–依赖于动脉血压1994年-Gambro-Hospal制造了第一台完全一体化的CRRT系统1996年–R.Mehta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议CRRT的历史5CRRT在全世界的应用情况6CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能血液动力学稳定:具有持续、缓慢、稳定的特点,对血浆渗透压和有效循环血量影响小持续稳定地调整内环境:CRRT不是单纯代替肾脏,也不是单纯的从循环中清除有害物质,而是综合了清除炎性介质、调节内环境、置换组织间隙液的特点维持水电解质酸碱平衡CRRT的优势7有效地消除组织水肿提供充分的营养支持:行CRRT时可以持续充分营养供给,不必限制液体入量,可达正氮平衡改善组织氧代谢:CRRT能有效地改善氧利用度(VO2),改善机制可能是减轻间质水肿,微循环改善,使组织细胞吸收氧增加8设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要只要掌握要点几乎所有医院均能开展，是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域CRRT的优越性9单位时间内效率低治疗时间长、间断性治疗会降低疗效需要连续抗凝、出血危险性高、循环内凝血发生率高等滤过可以丢失有益物质,如营养物质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高CRRT的缺点10目录•概述•CRRT系统的组件•工作原理•常用模式•CRRT的血管通路•置换液的配置•抗凝方案的选择•CRRT时机的选择•适应症、禁忌症及并发症•临床应用11CRRT系统的组件1213141516目录•概述•CRRT系统的组件•工作原理•常用模式•CRRT的血管通路•置换液的配置•抗凝方案的选择•CRRT时机的选择•适应症、禁忌症及并发症•临床应用17工作原理•CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的•治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的清除效率•溶质分子量的大小是影响其清除难易及清除方式的重要因素18清除水清除溶质水和溶质清除的机制192021溶质的分子22小分子物质分子量氯化钠SodiumChloide58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose18023中分子物质分子量多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白β2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000D因子FactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFact39000-22500024大分子物质分子量前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)45000025主要清除小分子物质26主要清除中分子物质27主要清除大分子物质28目录•概述•CRRT系统的组件•工作原理•常用模式•CRRT的血管通路•置换液的配置•抗凝方案的选择•CRRT时机的选择•适应症、禁忌症及并发症•临床应用29CRRT的模式中文英文缩写连续性动静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltraionCAVH连续性动静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过continuousvenovenoushemofiltrationCVVH连续性静脉静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD连续性血浆滤过吸附continuousplasmafiltrationadsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过highvolumehemodiafiltrationHVHF日间连续性肾脏替代治疗day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT30目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration31323334353637CRRT常有治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有废液（超滤液）泵有有有有透析液无无有有置换液无有无有主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散液体和溶质清除脱水脱水小分子中分子脱水小分子脱水小分子中分子38治疗模式的选择•治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分,推荐选择SCUF•维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH•以清除炎症介质等中、大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择CVVH或CPFA39目录•概述•CRRT系统的组件•工作原理•常用模式•CRRT的血管通路•置换液的配置•抗凝方案的选择•CRRT时机的选择•适应症、禁忌症及并发症•临床应用40•中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。临时血管通路的建立应满足下述要求：有充足的血流量以保障预设治疗剂量的完成；操作简便，置管成功率高；并发症少；方便护理•导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉41不同部位置管的优劣置管部位优点缺点股静脉操作简单、安全致命性并发症罕见易污染保留时间短导管易折下肢体活动相对受限。锁骨下静脉舒适，耐受性好留置时间长不易感染血流量较高操作难度大可能发生致命性并发症中心静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长中心静脉狭窄发生率低致命性并发症罕见不易固定舒适度差意识障碍者易感染，易折管42重症患者的置管部位选择近期重症医学推荐意见：重症患者行CRRT首选股静脉，研究表明其血肿发生率低于颈内静脉，导管相关性感染亦不高于颈内静脉。颈内静脉：患者头部易受限，导管相关性感染发生率高锁骨下静脉：中心静脉狭窄发生率高，出血难压迫，导管相关性感染发生率低43•导管选择主要有单腔、双腔和三腔导管，各种不同类型导管各有其优缺点。目前双腔导管最常用•导管放置的正确尺寸右颈内静脉：15cm股静脉：20-25cm44目录•概述•CRRT系统的组件•工作原理•常用模式•CRRT的血管通路•置换液的配置•抗凝方案的选择•CRRT时机的选择•适应症、禁忌症及并发症•临床应用45CRRT的置换液主要有两大类•乳酸盐缓冲液配方优点：性质稳定，可以较长时间存储；缺点：乳酸代谢能力下降或乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积•碳酸盐缓冲液配方优点：提高心血管的稳定性，不适应状态显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快；缺点：现用现配，不宜放置46碳酸氢盐置换液成分及浓度要求原则上应接近血浆成分，适当调整47目录•概述•CRRT系统的组件•工作原理•常用模式•CRRT的血管通路•置换液的配置•抗凝方案的选择•CRRT时机的选择•适应症、禁忌症及并发症•临床应用48•理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血状态，无出血、血栓的风险•目前所采用的抗凝策略主要包括三种：全身抗凝、局部抗凝和无抗凝49全身抗凝：对于无出血风险的重症患者可采用全身抗凝策略，可选用普通肝素、低分子肝素，以前者最常用。注意监测APTT局部抗凝：对高出血风险的重症患者，如对于有活动性出血、血小板60×109／L、INR2、APTT60秒或24小时内曾发生出血者，在接受血液净化治疗时可采用局部抗凝无抗凝策略：对于活动性出血或近期发生大出血者等高出血风险患者，在不具备局部抗凝条件时，可以采用无抗凝策略•目前如何进行有效、安全的抗凝是一个技术难题5051目录•概述•CRRT系统的组件•工作原理•常用模式•CRRT的血管通路•置换液的配置•抗凝方案的选择•CRRT时机的选择•适应症、禁忌症及并发症•临床应用52532010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机•急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时•急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT54•对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等55目录•概述•CRRT系统的组件•工作原理•常用模式•CRRT的血管通路•置换液的配置•抗凝方案的选择•CRRT时机的选择•适应症、禁忌症及并发症•临床应用56CRRT的适应症肾脏适应症重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等57•非肾脏疾病MODS、脓毒血症或败血症性休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等58CRRT的禁忌症59临床并发症•血流动力学不稳定•电解质紊乱•导管导致的感染•血栓-栓塞事件（凝血）•出血（管路断开、抗凝血剂）•不必要的病人液体清除/增加•生物相容性和过敏反应•低温•营养丢失60技术并发症•血管通路不畅•血流下降和体外循环凝血•管道连接不良•气栓•水、电解质平衡障碍•滤器功能丧失61目录•概述•CRRT系统的组件•工作原理•常用模式•CRRT的血管通路•置换液的配置•抗凝方案的选择•CRRT时机的选择•适应症、禁忌症及并发症•临床应用62急性肾功能衰竭血液净化治疗作用治疗时机：合并ARF的重症患者早期宜接受血液净化，即“RIFLE”分级标准为肾损伤阶段治疗模式：CVVH63非肾性疾病•全身感染血液净化治疗作