CRRT基础讲课

CRRT基础课程目标CRRT概念CRRT要素CRRT原理及模式CRRT适应症CRRT治疗参数的意义CRRT报警的分析及处理3什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗“采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能”。“模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害”。16février2020©Year,Legalowner4CRRT治疗的两个显著特点缓慢Slow治疗时的血流速较其他血液净化方式为慢治疗时的液体清除较其他血液净化方式为慢持续Continuous治疗较其他血液净化方式时间更长16février2020©Year,Legalowner516février2020©Year,Legalowner6CRRT要素血管通路(vascularcatheter)–将血液引出体外的管路，并负责将血液回输体内。属于耗材。临时性的血管通路，一般推荐使用不超过一个月。体外循环管路(extracorporealcircuittubing)血液在体外所经过的管路，也包含了溶液和废液的管路。属于耗材。一次治疗使用一套。滤器(filter)血液在体外发生治疗的部分。属于耗材。一次治疗使用一套。溶液(solution)“洗涤血液”使用的溶液，为无菌液体。属于药品/耗材。治疗时持续使用。可由医院自行配置，或者使用商品化溶液。CRRT机器(CRRTmonitor)保证血液体外安全治疗的设备。CRRT要素之一------血管通路血管通路重要性Vascularaccess,intermsofthechoiceofthetypeofarterialandvenouscatheters,andthesiteofinsertioncansignificantlyinfluencebloodflowratesandcontributetoCRRTcircuitlifeandperformance.血管通路（导管）和穿刺位置会影响到血流速，对CRRT滤器寿命和表现也会产生影响。2001AcuteDialysisQualityInitiativeMehta导管设计——管腔一般使用双腔导管管腔设计管腔大小11Fr~14Fr管腔越大，流速越佳双D同心轴猪鼻子双圆不等大肾形椭圆形导管尖端设计为了减少再循环，动静脉两个腔开口之间的最小距离应达2cm两腔开口形状和相对位置的设计会影响最大血流量和再循环量。《血液透析血管通路技术与临床应用》叶朝阳p24大于2cm导管性能—再循环率与血流量、置管位置、置管深度有关血流量大再循环率高股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率约为20-30%)不同置管位置差异颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈内静脉•方便置管•减少凝血并发症发生•病人不适感不美观锁骨下静脉•置管方便•病人较舒适•血管狭窄、导管打折风险股静脉•短期使用、快速置管•流量情况较好•高感染风险•适于卧床病人（移动性差）导管长度选择颈内静脉推荐导管长度:12-15cm(右)15-20cm(左)颈内静脉锁骨下静脉推荐导管长度:15-20cm(右)20cm(左)锁骨下静脉股静脉推荐导管长度≥20CM股静脉置管位置选择推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]2010《ICU中血液净化的应用指南》股静脉置管适于卧床病人为ICU患者血流动力学监测和治疗需要让出血管通路穿刺方便、技术要求低CRBI的发生率并不比颈内静脉高注意事项管腔连接20ml注射器回抽，检查是否通畅6秒内被充满，大概的血流速为200ml/min《血液透析血管通路技术与临床应用》叶朝阳16février2020©Year,Legalowner16CRRT要素之二------滤器是主要用于替代肾脏排泄功能的血液过滤装置是通过半透膜将血流和液体流分隔开来的一种装置也被称为“人造肾脏”或透析器Basic4TheDialyzer;GambroBasicManual16février2020©Year,Legalowner17肾脏的排泄功能血液过滤器是为了模拟下列肾脏功能：•清除过多的水分•调节酸碱平衡•清除代谢废弃物和毒素•调节电解质水平•保留必需的化合物Basic4TheDialyzer;GambroBasicManualBaxterConfidential–HighlyRestricted1816février2020©Year,Legalowner18血液过滤器–部件4个外部接口–分别用于血液和透析液封装材料–支持结构中空纤维半透膜外壳过滤器功能16février2020©Year,Legalowner19血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流16février2020©Year,Legalowner20中空纤维血液过滤器的中空纤维–血流至少在8000根毛细管内通过。200µm半透膜21半透膜能够选择性地允许一定体积范围内的溶质（分子或离子）穿过小分子中分子大分子滤器分类22天然纤维素膜改良纤维素膜合成膜低通量，低通透性生物相容性差，无吸附性铜仿膜（Cuprophan)低通量，低通透性生物相容性差，无吸附性血仿膜（Hemophan）高通量，高通透性生物相容性好，有吸附性PAN（磺化聚丙烯腈）、聚砜（Polysulfone）、聚酰胺(Polyacrylonitrile)、PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）膜---渗透性23厚壁-增加阻力薄壁-减小阻力更多和更大的微孔–增加渗透性•膜的渗透性–弥散渗透性–溶质–水压渗透性–液体•影响渗透性的因素–纤维壁厚度–用µm表示–微孔的直径、数量和分布–有效表面积-用m2表示CRRT要素之三-----溶液在临床上经常会出现低钠、高钠、低钾、高钾等电解质紊乱的情况根据病人不同的情况配置置换液碳酸氢盐置换液优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT1。HCO3-易分解，需临时配制。钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(Ⅰ级证据)2。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级)21.BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.2.《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会25CRRT原理及模式16février2020©Year,Legalowner27CRRT的基本原理一个核心，四个机制，两大作用核心：半透膜四个机制：弥散、对流、吸附、超滤两大作用：调节水平衡、排出毒素28Ultrafiltration•超滤CRRT原理29超滤（Ultrafiltration）：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。超滤正压负压30扩散/弥散扩散/弥散(Diffusion)：由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质31对流(convection)：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。对流32吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。吸附33SCU/SCUF缓慢连续超滤CVVH连续静静脉血液滤过CVVHD连续静静脉血液透析CVVHDF连续静静脉血液透析滤过CRRT治疗模式34AccessReturnEffluent1、通过超滤原理清除水2、对溶质的清除少3、不需要置换液、透析液特点缓慢连续超滤SCUF35Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluent1、对流为溶质的主要清除方式2、主要清除中、小分子物质3、需要配置置换液，置换液酸碱及电解质水平与血浆浓度接近特点连续静静脉血液滤过CVVH36连续静静脉血液透析CVVHDAccessReturnEffluentDialysate1、主要通过弥散原理清除溶质2、主要清除小分子物质，如尿素、肌酐、电解质等3、需要补充透析液，但不需要补充置换液4、随透析液流速增加，溶质清除效率增加特点37Replacement(preorpostdilution)DialysateAccessReturnEffluent连续静静脉血液透析滤过CVVHDF1.通过对流和弥散原理清除溶质（CVVH+CVVHD）2.可清除小分子及中分子物质3.需同时补充置换液和透析液4.与CVVH比较，可增加小分子物质清除特点结论CRRT治疗原理：超滤、弥散、对流和吸附CRRT治疗模式：SCUF、CVVH、CVVHD和CVVHDF对于不同的患者采取不同的治疗模式38CRRT适应症？CRRT的ICU临床适应证BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154AEIOU酸中毒电解质紊乱中毒超负荷尿毒症CRRT的ICU临床适应证BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154Acidosis酸中毒Electrolytes电解质Intoxications中毒Overload液体过载Uremia尿毒症↓HCO3-↑Lactate↑pCO2↑K+↑Na+/↓Na+↑Ca2+↑Uricacid↑PO4-↑Mg2+阿斯匹林茶碱锂乙二醇甲醇环磷酰胺营养CHF低血压精神状态改变心包炎不知原因的出血Sepsis脓毒血症呢？CRRT适应证1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。CRRT参数的意义？16février2020©Year,Legalowner44滤过分数（FF%）滤过分数–从血浆流内清除的液体百分比超滤率*QB**[1-Hct].)(FF%)=*超滤率（ml/min）=置换液流速（后稀释）+病人脱水率**QB=血液流速QP=血浆流速(血浆流速)QB(1-Hct)=QPBaxterConfidential–HighlyRestricted4516février2020©Year,Legalo