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今日疝外科天津市人民医院疝外科王荫龙王西墨今日疝外科——胶原代谢、无张力修补、合成材料人为什么会发生疝？腹股沟疝的真实发病率是多少？疝到底应该怎样补？用什么补？局部麻醉与日间手术有无必要？疝的发病机制解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素腹壁的薄弱区域腹横筋膜耻骨肌孔疝的发病机制潜在的腹膜鞘突，但用胎儿时鞘突未闭并不能完全清楚解释腹股沟斜疝的发病。其他因素如内环结构异常、腹横筋膜变薄等可能在斜疝的发展过程中起一定作用。解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制腹内压增高（慢性支气管炎、老年性肺气肿、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水、妊娠等）有关。腹壁强度减弱解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制Bellon采用免疫组化方法证明了在直疝患者的腹横筋膜的成纤维细胞中出现了结构异常，并可被金属蛋白酶（MMP-2）所标记。提示遗传学上的缺陷发挥了作用解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制胶原代谢与疝吸烟—转移性肺气肿蛋白酶--抗蛋白酶平衡失调外周胶原溶解Ⅰ/Ⅲ型胶原的比例下降导致腹横筋膜的张力和弹性降低解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素RaymondRead疝的发病机制胶原代谢与疝大鼠的实验：全身应用BAPN和切断内环术可致90%以上雄性大鼠发生疝,而单独应用BAPN仅有6%～10%发生疝,仅行内环切断术的有20%会发生疝。在动物实验中发现金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)转移生长因子(TGF),可以预防大鼠模型切口疝的发生解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制疝的发生需同时有解剖学的缺陷和胶原交联的异常因此疝可以被看作是胶原纤维全身性病理改变的局部表现代谢疾病所导致的疝的形成机制是当前疝病理学的研究方向解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素RobertBendavidItisnotinconceivablethatinthefuture,antiproteasesmaybeincludedinone’sdiet,muchasvitaminsaretodayinthemaintenanceofgoodhealthandpreventionofdisease.Perhapsoneday,classificationwillre-assignherniasunder‘‘InbornerrorsofMetabolism’’and‘‘DiseasesofMalnutrition.’’疝的发病率和患病率发病率和患病率：很难统计，因其依赖于性别和年龄分布。国内外对腹股沟疝流行病学调查资料较少。自然人腹股沟疝年发病率国外报道在1‰—3%天津市成人腹股沟疝流行病学调查目的：获得2019年“腹股沟疝”在天津市成人中的自然发病率与患病率；探讨“腹股沟疝”患病率的相关影响因素方法：对天津市人口采取客观的、随机的分层抽样调查，从“行政区”和“年龄性别”两个纬度进行分层控制，按照2019年天津城市统计年鉴的人口比例分配样本量。分层抽样人口比例分配样本量男性女性18-19岁2.42.220-29岁9.78.630-39岁11.310.440-49岁12.812.750-59岁6.46.460-69岁4.65.370-79岁2.82.980岁及以上0.60.8总计5149年龄受访者比例(%)天津市成人腹股沟疝发病率和患病率患者例数患病率(‰)2005年新发患者例数发病率(‰)中青年414951.220.5老年85155.911.2合计5000102.030.6年龄组（岁）调查数腹股沟疝气表1.2.1‘天津市成人2005年腹股沟疝’中青年v.s.老年的患病率和发病率中青年83%老年17%总样本量(n=5000)‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响患者例数患病率(‰)有51823.9没有448281.8合计5000102.0表4.1.1‘天津市成人2005年腹股沟疝’有无腹压增高史的患病率对比调查数腹股沟疝气腹压增高史有腹压增高史10%无腹压增高史90%总样本量(n=5000)‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响----习惯性便秘&反复发作的咳嗽患者例数患病率(‰)有31213.2没有468891.9合计5000102.0习惯性便秘史调查数腹股沟疝气表4.2.1‘天津市成人2005年腹股沟疝’有无习惯性便秘史的患病率对比患者例数患病率(‰)有193210.4没有480781.7合计5000102.0表4.3.1‘天津市成人2005年腹股沟疝’有无慢性咳嗽史的患病率对比慢性咳嗽史调查数腹股沟疝气有习惯性便秘史6%无习惯性便秘史94%总样本量(n=5000)有慢性咳嗽史4%无慢性咳嗽史96%总样本量(n=5000)‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响----腹水&排尿困难患者例数患病率(‰)有800.0没有4992102.0合计5000102.0表4.4.1‘天津市成人2005年腹股沟疝’有无腹水史的患病率对比腹水史调查数腹股沟疝气患者例数患病率(‰)有72113.9没有492891.8合计5000102.0表4.5.1‘天津市成人2005年腹股沟疝’有无排尿困难史的患病率对比排尿困难史调查数腹股沟疝气有排尿困难史1.4%无排尿困难史98.6%总样本量(n=5000)有腹水史0.2%无腹水史99.8%总样本量(n=5000)‘吸烟史’对于腹股沟疝患病率的影响患者例数患病率(‰)不吸烟334351.5轻中度吸烟105432.8重度吸烟60323.3合计5000102.0表5.1‘天津市成人2005年腹股沟疝’各种吸烟史的患病率调查数腹股沟疝气吸烟史重度吸烟12%不吸烟67%轻中度吸烟21%总样本量(n=5000)‘疝气家族史’对于腹股沟疝患病率的影响患者例数患病率(‰)有88111.4没有491291.8合计5000102.0家族史表6.1‘天津市成人2005年腹股沟疝’有无疝气家族史的患病率对比调查数腹股沟疝气总样本量(n=5000)有家族史1.8%无家族98.2%疝的纯组织修补技术基本原则：ReconstructionoftheposterioringuinalfloorBassini重建的后壁是包括横筋膜及腹横肌的腱膜以及内斜肌三层一起缝到腹股沟韧带。改良的Bassini疝的纯组织修补技术从Bassini到今天医学家们描述了80余种纯组织疝修补方法：Halsted——1889Ferguson——1899Andrew——1895McVay——1942Shouldice——1954疝的纯组织修补技术EarlShouldice疝的纯组织修补技术•从Bassini到Shouldice[评价]除了使用不可吸收的连续缝合及重叠方式来修腹横筋膜之外，Shouldice与原始的Bassini非常相似。50年来，Shouldicerepair可以说是疝气手术的goldstandard，Shouldice手术的最大问题在于当腹横筋膜极度薄弱或缺损时还是容易再发，也因femoraltriangle的上缘的femoralshealth被拉上来重建后壁，继发性股疝会增加。无张力疝修补术1984年起，Lichtenstein和Amid等一起开始在手术中常规使用聚丙烯网片，并将这种手术方式命名为“无张力疝成形术”。Lichtenstein疝成型术的两大理论基础1代谢特点（胶原代谢的退化导致了腹股沟纤维连接组织薄弱）2传统手术在缝合处创造张力2000年被美国外科医师协会评定为无张力疝修补金标准；在英国，至少70%的外科医生都使用Lichtenstein的无张力疝成形术。Amid无张力疝修补术的种类尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有10几种，但都以三种基本修补方式为基础，（1）加强耻骨肌孔的(腹膜前修补)Stoppa手术；（2）加强腹股沟管后壁的(筋膜前补)Lichtenstien；（3）针对疝环的（网塞）Plug手术。其它手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其路径（腹腔镜手术）或改变其形状（Kugel），或把两种结合（MeshPlug&Patch）及所谓的三明治手术），或三种合一(PHS)。无张力疝修补术的种类选择哪一种修补方式？原则尽可能少的干扰解剖生理结构和降低复发评价手术方法复发率、手术的安全性、操作难度、学习曲线、术后恢复活动时间、费用、并发症的发生率和严重程度。平片是两维并且平行于腱膜和腹横筋膜，它和腹壁的运动方向是协调一致的塞子是三维立体的，它穿过了腹横筋膜，且垂直于腹壁平面，可能对腹股沟管的生理运动产生干扰网塞的移位、收缩筋膜前和腹膜前网片与髂血管及前列腺区的严重粘连需要对这一复杂的解剖空间进行不必要的分离传统张力手术无张力手术腹股沟疝的解剖基础腹横筋膜的薄弱或缺损疝修补的基本原则腹横筋膜的加强和替代Ferguson;PlugLichtenstein无张力疝修补术被普遍接受符合疝修补的基本原则——重建腹股沟管后壁。补片对腹横筋膜起着替代和加强双重作用。这种手术方式可在局麻下安全进行。使得病人在术后可以马上活动。与腹腔镜手术相反，这一技术的学习曲线短，易于掌握。费用低——材料少、局麻、日间用什么材料修补理想材料要求:(1)组织液不能改变其物理性能;(2)无化学活性;(3)无炎症和异物反应,抗感染能力强;(4)无致癌性;(5)不引起变态或过敏反应;(6)能耐受机械疲劳,有较强的张力强度;(7)可消毒;(8)能按需要进行裁剪;(9)与宿主细胞亲合能力好;(10)柔软,可敷贴性Lichtenstein手术体会病人资料：病人1212例，修补1287例次（其中双侧疝75例）性别（男：女）1099：113年龄（岁）63（27—94）Nyhus分型Ⅰ：Ⅱ：ⅢA：Ⅲb：ⅢC：Ⅳ11：562：383：214：19：98局麻：腰麻：硬膜外1066：36：110日间：住院705：585Lichtenstein手术体会术后并发症（n=34）血肿或浆液肿13（1.01%）伤口感染8（0.62%）顽固疼痛3（0.23%）近期复发2（0.16%）包皮或阴囊皮肤水肿8（0.62%）合计34（2.64%）Lichtenstein疝修补术存在的问题麻醉方式与日间手术麻醉方式与日间手术优势▪局部浸润麻醉在具有安全、简单、有效、经济等特点的同时，还可以避免全麻和腰麻可能导致的呼吸和免疫系统并发症、避免了长时卧床和尿潴留▪减少接触性感染和并发症▪减少等候住院床位时间并可灵活选择手术时间，同时可最大效率地使用手术室。▪能缩短病人与家庭的分离时间▪减轻经济负担适应症1年龄18—70岁可复性腹股沟疝；2美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级(无器官、生理、生化或精神系统紊乱)、Ⅱ级（伴有系统性疾病，尚无功能受限。）及部分III级（伴有严重系统性疾病，已出现功能不全但得以控制）。小结人为什么会发生疝？代谢因素所导致的疝形成是当前疝病理学的研究方向腹股沟疝的真实患病率是多少？天津市成人腹股沟疝2019年患病率为2‰，中青年患病率为1.2‰，60岁及以上的老年的患病率为5.9‰疝到底应该怎样补？用什么补？评估手术方式应考虑手术的安全性、操作难度、学习曲线、术后恢复活动时间、费用、并发症的发生率和严重程度。目前还没有发现最理想的修补材料局部麻醉与日间手术有无必要？具有安全、简单、有效、经济等特点的同时，还可以避免某些并发症xiexie!谢谢！