Lichtenstein手术的方法与技巧王荫龙

天津市人民医院王荫龙Lichtenstein手术的方法与技巧在过去的几十年中，随着材料学和手术技术的不断进步，Lichtenstein和腔镜无张力修补方式成为了金标准。虽然对于大多数患者来说，手术治疗腹股沟疝都是成功的，很少会发生术后并发症。但是，由于每年进行腹股沟疝修补术的人数巨大，很少的并发症也具有很大的影响。手术的规范化是预防和减少并发症的关键。外科医师的手术例数及专业化程度，将大大提升外科手术后的效果。这样的结论可能同样适用于腹股沟疝修补手术，特别是复发率和慢性疼痛上。手术经验对于李金斯坦术后效果的影响Kingsnorth等人报告一项183例接受局麻的Lichtenstein手术中，术者经验的多少是预测疝复发率的最重要因素（其次才是疝的类型、长期咳嗽、举重物和早期恢复工作）丹麦疝数据库显示：根据完整随访调查，专业诊所中局麻Lichtenstein进行的直疝修补手术后的复发率比普通医院低50%医生专业性与李金斯坦手术修补结果——复发率和慢性疼痛发生率存在正相关性。“专家”被定义为每年李金斯坦手术例数超过150例，或专注于腹壁手术的医师。手术经验对于李金斯坦术后效果的影响手术经验对于李金斯坦术后效果的影响16篇文献总计3086例李金斯坦手术专业组中发生术后长期疼痛的概率是在6.9~11.7%之间非专业组在18.1~39.4%之间。两组主要区别除了手术例数之外还在于是否熟悉神经解剖和是否重视在术中识别和保护三根神经。荷兰全国范围问卷调查（外科医师共1374人）：日常进行的Lichtenstein手术同标准操作规范对照超过50%的受调查医师未遵照Lichtenstein手术的操作规范，而这同术后慢性疼痛相关。医师对神经的处理方法不规范。补片固定方法各异。结论：由于缺乏统一的理解和训练，在荷兰任何有关Lichtenstein手术的研究结果都不具有科学价值TrueLichtenstein手术的规范化是预防和减少并发症的关键2010年3月美国疝年会上公布的一项研究结果表明，有经验的外科医生操作“True-Lichtenstein手术”无论是复发、术后感染还是术后慢性疼痛的发生率都在1%以下。腹股沟疝修补的原则和方法腹股沟疝修补的原则是腹股沟管底部（腹横筋膜）的替代和加强。腹股沟疝修补的方法是使用腹横筋膜替代物韧带和腱膜结构合成网片Lichtenstein手术的核心理念腹股沟疝的病理基础是腹股沟管后壁（腹横筋膜）的缺损腹股沟疝的修补原则是腹股沟管后壁（腹横筋膜）的重建腹股沟疝的修补方法？？？腹股沟疝可以被看作胶原纤维全身性病理改变的局部表现利用这种已经有缺陷的组织进行手术，特别是在有张力的情况下，使得复发率和并发症居高不下。Lichtenstein手术适应证适用于成年腹股沟疝病人无论患者的年龄、体重、身体情况或者疝的大小适用于所有类型的腹股沟疝，包括斜疝、直疝、复发性疝及股疝2005、2007天津市人民医院Lichtenstein手术的步骤1局部麻醉：1%利多卡因40ml。①平行注射皮下、皮内两层各5ml。②垂直注射内环、外环及其连线中点各5ml，达深筋膜层。③暴露腹外斜肌腱膜后注射10ml至腱膜下间隙④余5ml，必要时在耻骨结节水平、疝囊颈周围追加注射。Lichtenstein手术的步骤21.切口：5-6cm的皮肤切口，向下暴露外斜肌腱膜和外环。2.游离腹外斜肌腱膜下间隙：辨认精索和神经，髂腹股沟神经走行于精索前表面。髂腹下神经位于腹内斜肌表面，在精索上方并与之平行。Lichtenstein手术的步骤3游离精索：首先从耻骨结节处的腹股沟韧带形成的凹槽开始，以手指将精索提起并向上滑动至内环、下至耻骨结节下方2cm，用引流管穿过提起。应注意识别和保护位于精索前表面的髂腹股沟神经和位于精索外侧的生殖股神经的生殖支。Lichtenstein手术的步骤4处理疝囊（斜疝）：于内环水平在提睾肌前表面纵形切口3-4cm，高位游离疝囊并将其反转入腹膜前间隙。对于大的斜疝不必切除进入阴囊的疝囊，从中点横断，近端结扎、远端前壁切开防止术后形成鞘膜积液。如果内环缺损较大，可以缝合1-2针。Lichtenstein手术的步骤4处理疝囊（直疝）：如疝囊较大而颈部狭窄，则荷包内翻缝合。如果基底部宽大，则将腹横筋膜连续内翻缝合。还应常规通过内环探查股管以除外股疝。Lichtenstein手术的步骤5放置补片：①选7×15cm补片。②第一针将补片覆盖固定在耻骨结节1.5-2cm的腹直肌鞘。然后与腹股沟韧带连续缝合至内环口水平。③内环上方的补片剪成两个尾端，以使精索通过。④补片内侧缘间断缝合两针,一针缝在腹直肌鞘,一针缝在联合腱。⑤两个重叠的尾端缝于腹股沟韧带。内环口上方5cm的补片平铺于腱膜下并发症的预防复发感染慢性疼痛并发症——复发最大并发症：腹股沟疝治疗百年变迁都是围绕降低复发率。复发的影响因素：技术缺陷：遗漏疝；疝囊处理；补片固定。伤口感染：浅部；深层患者因素：腹压增高因素未控制。预防治疗———————————————术前因素年龄性别严重疼痛情绪低落日常活动障碍复发疝遗传因素术中因素缺乏经验的外科医师/非专业的疝中心网片类型：重量网片网片固定：缝线（开放）、钉枪（腔镜）腹股沟神经损伤术后因素术后并发症(血肿、感染)严重早期术后疼痛腹股沟区感觉功能障碍——————————————————并发症——慢性疼痛MartinFBjurstrom，AndreaLNicol，ParvizKAmid：Paincontrolfollowinginguinalherniorrhaphy:currentperspectives。JournalofPainResearch2014:7慢性术后疼痛的高危因素MartinFBjurstrom，AndreaLNicol，ParvizKAmid：Paincontrolfollowinginguinalherniorrhaphy:currentperspectives。JournalofPainResearch2014:7术中因素缺乏经验的外科医师/非专业的疝中心——手术的规范化与专业化补片的选择补片的固定——固定方式及指南腹股沟神经损伤——神经的识别与保护———————————————术前因素年龄性别严重疼痛情绪低落日常活动障碍复发疝遗传因素术中因素缺乏经验的外科医师/非专业的疝中心网片类型：重量网片网片固定：缝线（开放）、钉枪（腔镜）腹股沟神经损伤术后因素术后并发症(血肿、感染)严重早期术后疼痛腹股沟区感觉功能障碍——————————————————“True-Lichtenstein”手术（手术的规范化至关重要）手术技术和补片尺寸比补片材质重要熟悉腹股沟区神经解剖结构，术中始终注意识别和保护神经遵守裁剪、放置和妥善固定补片的规范小结