疝的解剖及无张力疝修补

疝的解剖及无张力疝修补了解事实真相，归还患者权利•美国：每年无张力疝修补量750,000例•德国：每年无张力疝修补量240,000例•中国：每年无张力疝修补量？Ex-IraqileaderSaddamHusseinhashadanoperationtotreataherniaataBaghdadhospital,officialssay.SaddamundergoesherniaoperationBBCNewsOctober12,2004萨达姆于2004年10月12号在巴格达的一家医院做了疝手术PrinceCharlesincheerymoodafteroperationforherniaBBCNews30March,2003PrinceCharlesisfarfromaloneinneedinganoperationtorepairahernia.ItisthecommonestmaleoperationperformedintheUK,withtheNHSperformingover100,000herniarepairseveryyear.英国查尔士王子于2003年3月30号做过疝手术什么是疝•体内某个脏器或者组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空袭进入另一部位，即称为疝（Hernia)•疝多发生于腹部，腹部疝又以腹外疝为多见•腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或空隙，向体表突出所形成•腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如小网膜孔疝•真性腹外疝的疝内容物必须位于有腹膜壁层所组成的疝囊内，借此可以与内脏脱出相鉴别腹外疝的病因•腹壁强度降低»某些组织穿过腹壁的部位»腹白线发育不全»手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致的肌萎缩–对于腹股沟疝而言»病人体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸成分，羟脯氨基酸含量少而影响腹壁的强度•腹内压增高»慢性咳嗽，慢性便秘，排尿困难，腹水等•腹股沟的薄弱区存在在所有人当中，人人随时有腹压增高的情况，但如腹壁强度正常，则不会发生疝腹外疝的病理解剖–典型的腹外疝由疝囊，疝内容物，和疝外被盖组成–疝囊是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成–疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，它是疝突向体表的门户，也是腹壁薄弱区或缺损所在–各种类型的疝由疝门的所在部位命名（腹股沟疝，脐疝，股疝，切口疝等）–疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之–疝外被盖是指疝囊以外的各层组织腹外疝的临床类型–易复性疝：疝内容物很容易回到腹腔–难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状–嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝–绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程中的两个阶段，临床上很难截然分开腹股沟疝•腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域–下界为腹股沟韧带–内界为腹直肌外侧缘–上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线腹股沟疝•腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种•斜疝–疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，穿出腹股沟管浅环（外环），并可能进入阴囊•直疝–疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区向前突出，不经内环，也不进入阴囊腹股沟管•男性中，前腹壁下部大约4厘米长的斜行通道•起始于腹股沟韧带内1/2略上处，并与腹股沟韧带平行走行•腹股沟管有两个壁，前壁和后壁–前壁为皮肤，皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖–后壁为腹横筋膜和腹膜•两个孔（环）–内环（精索穿过的腹横筋膜开口）–外环（精索穿过的膜外斜肌腱膜开口）•一个顶（上壁）：腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘•一个底（下壁）：腹股沟韧带和腔隙韧带直疝三角Hesselbach（海式）三角•直疝三角–外侧边为腹壁下动脉–内侧边为腹直肌外侧缘–底边为腹股沟韧带此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。直疝三角与内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔腹股沟区的解剖•Insertbodytext...腹外斜肌腱膜腹直肌鞘前层Ant.layerofsheathofRectusabdominism.脚间纤维Intercruralfibers旋髂浅动、静脉Superf.Iliaccircumflexa.,v.股动、静脉Femorala.,v.卵圆窝Fossaovalis腹壁浅动、静脉Superf.Epigastrica.,v.外环髂腹股沟神经Llioinguinaln.精索腹股沟区的解剖•Insertbodytext...腹内斜肌.腹股沟韧带.髂腹股沟神经精索腹外斜肌腱膜髂腹下神经联合肌腱腹股沟区的解剖•Insertbodytext...旋髂深动、静脉Deepiliac\circumflexa.,v.腹横筋膜深环提睾肌腹外斜肌腱膜联合腱精索腹横肌腹内斜肌腹股沟区的解剖•Insertbodytext...腹外斜肌腱膜腹横肌腹内斜肌.腹横筋膜内环精索腹股沟疝的本质•腹横筋膜的薄弱或者缺损•腹横筋膜为薄薄的软组织，就象一块丝绸，疝好比丝绸衣服磨破了洞•丝绸衣服破洞后如何修补？•疝修补的道理与丝绸衣服的修补道理相同疝修补的发展历程•大约在公元前4000年左右，医生们就已经知道了疝切开术，开始用外科方法治疗疝•1887年，意大利医生Bassini在热那亚的意大利外科学会上报告了38例手术，奠定了现代疝修补之父的地位，与以往的疝手术不同的是Bassini不仅结扎并切除疝囊，而且对腹股沟进行修复（把腹内斜肌，腹横肌和腹横筋膜一同与腹股沟韧带的斜面拉到一起，并把精索放在腹外斜肌腱膜的下面）•从Bassini到今天，人们描述了上百种疝修补方法–1959年，Ulsher开始使用聚丙烯补片做疝修补–1984年美国洛杉矶Lichtenstein疝中心开始常规使用聚丙烯做疝修补，而且把这种方法描述为无张力疝成型术（Lichtensteintension-freehernioplasty),1996年该手术风靡全球，2000年被美国外科医师协会评定为无张力疝修补金标准，2004年4月由美国400多名医生参加的，美国政府资助的研究项目，确认Lichtenstein疝成型术“优于腹腔镜手术”–1993年塞子加平片的填塞装置被宣传用于腹股沟疝修补–1997年一种车轮型三合一装置问世中国无张力疝修补的主流现状–网塞充填式•腰麻或者硬膜外麻醉•网塞•住院国外无张力疝修补的主流现状•Lichtenstein疝成型术–局麻–平片–日间手术局麻，平片，日间手术做疝修补可行吗？美国家庭医师协会官方材料•无张力疝修补可以在各种麻醉方式下进行，特别适合于局麻下的日间手术（手术后不住院，当天可以回家）•疝修补手术可以在全麻，腰麻和局麻下进行。很多研究证明，只要术前准备得当，90%的疝修补可以在局麻下进行。局麻的优势表现为很短的恢复时间和术中可以对手术修补的效果当场进行验证等方面。另外，局麻可以避免全麻所可能导致的呼吸系统和免疫系统功能的破坏。这一优势对老年病人和体弱病人特别重要•局麻不适合那些过度焦虑的病人。对于这种病人，全麻和腰麻更为合适中央电视台《健康之路》直播节目2002年2月6号•主持人：太原杜女士爷爷今年77岁，患腹股沟疝，近年来行动明显不方便，我们想让他做手术，请问手术需要多少钱•马颂章：手术住院麻醉费、补片材料费共约5000-6000元，一般住院时间为3天，另外老年人可能还需要进行内科治疗，其费用就需要根据病人的具体情况来决定了，国外已经将疝的手术治疗作为门诊手术了，我院也已经开展疝的门诊手术治疗了，相信门诊疝手术是将来的发展趋势•宋家琨：如果条件允许可以采用局麻，这样就可以省去住院的费用了Lichtenstein疝成型术的几个事实•1984年由美国洛杉矶Lichtenstein疝中心的医生发明•国际最主流的无张力疝修补方式，使用最广泛，英国为70%•美国目前疝协会主席Amid医生是Lichtenstein疝成型术发明人之一，Lichtenstein疝中心的创办人，合伙人之一，目前该中心主任•美国外科医师协会评判为疝修补金标准Lichtenstein疝成型术的术后效果如何？多中心，平片（Lichtenstein方法）6，764例无张力疝修补体验Amulti-centerexperiencewith6,764Lichtensteintension-freehernioplastiesAmidPK,FriisE,Horeyseck,KuxM.Hernia1999;3(S12):47局麻下进行无张力疝修补术大大减少了住院时间，术后不适，恢复时间，复发率以及手术费用。开放式，无张力疝修补术简单，安全，不需要特别专门的技术。复发率0.1%－0.9%。•Amid医生的复发率为1/1000•2-14天上班•神经痛1/4000•睾丸萎缩1/4000为什么Lichtenstein疝成型术在中国没有发展起来？•公司和学术组织推动的结果中国某“外科学”教课书无张力疝修补术的解释•“手术方法:分离疝囊后，将疝囊内翻送入腹腔。无需按传统方法高位结扎疝囊。然后用合成纤维网片制成一个圆柱形花瓣形的填充物，将其填充在疝的内环处以填充疝环的缺损，再用一个合成纤维网片缝合于腹股沟管后壁而替代传统的张力缝合。1986年有人将这一术式正式命名为无张力疝修补术”中央电视台《健康之路》直播节目2002年2月6号•主持人：手术是如何开展的呢•马颂章：无张力修补是1989年美国医生提出的，它的特点就是避免了传统手术的强力缝合，用打补丁的方法进行治疗，通过高科技材料把窟窿修补好，术后病人疼痛感较轻，也不需要卧床3天，一般麻醉后6小时病人就可以下地了，手术损伤很小，老年人身体也可以耐受，我已做过500多例病人，年龄最高者已经有96岁了，平均年龄为71岁，其中有91%的病人都患有不同的内科疾病，这种无张力修补手术术后恢复快，病人疼痛感轻，手术的适合症较宽，复发率也较低，目前认为这种手术方法是疝手术治疗的一个里程碑。疝和腹壁外科学组“成人腹股沟疝，股疝手术治疗方案”（2003年8月）•选择修补手术方法的建议：–I型，II型，III型疝均可用平片无张力疝修补手术（Lichtenstein手术）–IV型（复发疝）：疝环充填式无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术–是这样吗？–请看美国疝协会主席爱米德医生是如何说向美国疝协会主席，Lichtenstein疝中心主任Amid医生学习标准Lichtenstein疝成型术Lichtensteintension-freehernioplasty:Itsinception,evolution,andprinciples2003/9/20Springer-VerlagParvizK.Amid帕维滋.爱米德（美国疝协会主席）爱米德医生简介•生于伊朗，毕业于德黑兰大学医学院•军队服役后到美国底特律著名的MountSinai医院完成住院医师培训•1972至1981年自立诊所并在MountSinai和WilliamBowmen医院做普外科手术•1981年迁居到美国洛杉矶•几年后于80年代中期，爱米德医生与李金斯坦医生，舒尔曼医生合伙，共同创办了李金斯坦疝中心。从此，爱米德医生专致于腹壁疝领域•80年代后到90年代初，爱米德医生成功完成了两项研究–切口疝中网片与小肠的粘连–网片在体内收缩爱米德医生简介•1998年被吸纳为英国皇家医师协会会员•先后发表文章150多篇•编写过许多重要书籍章节，比如：NyhusandCondon’sHerniaBookandMasteryofSurgery•对天文学，存在论，哲学，数学和物理学都颇有研究•美国外科医师学会大会上做过多次发言•为美国医师协会制作过