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危重患者呼吸道管理神经外科安徽医科大学第二附属医院目录呼吸道概述1人工气道管理技术2人工气道管理3气道湿化技术41、概述呼吸道呼吸道（气道）气体通道（上呼吸道）完成气体交换（上呼吸道）气体进入肺的通道（下呼吸道）鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体（下呼吸道）呼吸道功能呼吸道生理解剖图呼吸道又称气道：由鼻腔、咽、喉、气管、支气管及终末细支气管组成，喉以上部分称上呼吸道；喉以下部分称为下呼吸道。呼吸系统为通气和换气的器官，其功能是吸入新鲜空气，通过肺泡内的气体交换，使血液得到氧并排出二氧化碳，从而维持正常人体的新陈代谢。呼吸道是气体进出肺的必经之道，保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提。各类呼吸道阻塞和呼吸道高敏感反应都造成气体运输障碍，影响肺内气体正常交换，导致缺氧和二氧化碳蓄积。呼吸道呼吸道的功能危重病人多为神志模糊或昏迷、生活不能自理、语言表达障碍、合并症多、病情变化迅速，有的合并呼吸衰竭、心功能不全等，气道管理不当是危重病人死亡的主要原因之一。呼吸道气道管理的意义气道管理的最终目的是保障病人的氧供。呼吸的频率、节律、幅度、声音和类型；观察患者的表情、口唇皮肤黏膜颜色，有无发绀及胸、腹起伏情况；观察患者神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表现；氧合能力监测：使用末梢氧饱和度监测动脉血氧分压（PaO2）。呼吸道呼吸系统的观察指标呼吸困难紫绀咳嗽和咳痰异常呼吸型态：频率异常、深浅度异常、节律异常、音响异常呼吸道呼吸系统常见症状体征2、气道管理技术。气道管理技术管理目的通过规范的呼吸道护理，保持气道通畅，有效地预防或减轻各种早期可能发生的呼吸道并发症。患者取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾；缓慢深呼吸数次(吸气时腹肌上抬)，屏气3秒，然后张口连咳3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩，随之胸壁肌骤然收缩，猛咳一声将气冲出；停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出；再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做2-3次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始。有效咳嗽。方法：有效咳嗽体位选择要在患者病情和耐受力能承受的前提下进行；痰液黏稠者先进行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出；有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛；颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作；操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰。有效咳嗽。有效咳嗽注意事项1、评估患者的病情、耐受能力、湿罗音集中的部位，以及X光胸片提示的炎性病灶所在的肺叶或肺段，结合患者自身的体验（何种姿势利于咯痰），确定引流的体位；（有两个以上炎性部位，以痰液多的部位开始）体位引流。方法：体位引流2、选择有效体位---病变部位处于高处，引流支气管开口向下。坐位或半坐卧位---肺上叶引流侧卧位转为仰卧位---肺中叶引流头低足高位、俯卧位---肺下叶引流操作过程护士须密切观察病情变化，注意安全，防坠床。指导患者间歇深呼吸并用力咳痰，发现呼吸困难、紫绀等异常情况，应立即停止操作并采取相应措施。引流时间---餐前引流每日1～3次，每次15分钟每种体位维持5～l0分钟身体倾斜度为10°一45°体位选择要充分考虑患者的病情和耐受力，操作中须有专人守护，配合叩击或震颤效果更佳。体位引流。体位引流注意事项1、患者取侧卧或坐位，叩击部位用薄毛巾或其他护物包盖以保护皮肤；2、有咯血、心血管状况不稳定（如低血压、肺水肿）、未经引流的气胸、肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做叩击和震颤。叩击排痰。方法：叩击排痰叩击排痰。方法：叩击排痰叩击方法：五指并拢成空杯状，从下至上、从外至内，用腕力快速有节奏叩击背部或胸部背部：从第十肋间隙胸部：从第六肋间隙开始从上叩击至肩部叩击：每个部位1-3分钟，促使贴附于气管、支气管壁的黏稠分泌物松动。肺部震颤：双手掌重叠或分别置于胸廓的两侧部位，吸气时随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，呼气时手掌紧贴胸壁，施以一定的压力并作轻柔的上下抖动，每个部位重复6～7个呼吸周期。叩击排痰。叩击排痰注意事项体位的选择要在患者的病情和耐受力能承受的前提下进行；叩击原则：从下至上、从外至内，避开乳房和心脏，勿在脊柱、骨突部位进行；震颤紧跟叩击后进行，并只在呼气时震颤。不适宜于婴幼儿及儿童；叩击加震颤时间15-20分钟为宜，在餐前30分钟或餐后2小时进行，如出现呼吸困难及紫绀，应立即停止并采取相应措施。适用于危重、年老、昏迷及麻醉后咳嗽无力、反射迟钝或会厌功能不全，且不能将痰液咳出者以及误吸呕吐物的病人，操作时动作应准确、轻柔、敏捷。吸痰。方法：吸痰发现患者喉间有痰鸣音、肺部听诊有湿罗音、呼吸音低、呼吸频率增快或呼吸困难、排痰不畅时，应及时给予吸痰。吸痰前检查各管道连接是否正确；吸痰压力：成人40.0—53.3Kpa；儿童＜40.0Kpa；昏迷病人可用压舌板、开口器助其张口，吸痰前检查导管是否通畅；吸痰动作轻柔，插管时不能有负压，以免引起气道黏膜损伤；先将口腔分泌物吸净后再吸深部痰液，将吸痰管自深部向上提拉，左右旋转，不可反复上下提插，每次吸痰时间不超过15秒；严格无菌操作，吸痰盘用物每天更换两次。吸痰。吸痰操作要点吸痰。吸痰插管开口开口开口开口开口3、人工气道管理。人工气道管理人工气道---连接呼吸机进行机械通气保持患者呼吸道通畅便于吸引和痰液排出利于感染控制缓解缺氧和二氧化碳潴留降低气道阻力,减少呼吸功消耗通过鼻或口腔直接在上呼吸道置管,用于辅助通气或治疗肺部疾病。常见类型有气管切开置管和气管内（经鼻、经口）插管。人工气道。定义体位病人应头部稍后仰，以减轻导管对咽后壁的压迫，并1～2h转动头部，以变换导管压迫点。经常改变体位有利于痰液引流，改善气体交换，也有利于防止压疮发生。人工气道。气管切开导管固定应妥善固定，防止气管套管脱落。选用柔软、弹性好的纱带缚于患者颈部作固定，须采用双带打死结固定，以防自行松开，系带松紧度以容纳一个手指为宜，并注意随时调节，防止病人颈部皮肤损伤。常规外科气管切开术经皮扩张气管切开（纤维支气管镜引导）插管技术。气管切开方法气管切开位置在气管的第3-4或第4-5环软骨处（经皮切开选择第1-2或第2-3软骨环处）作1-1.5cm横切口。预期或需较长时间机械通气咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管病情危重，预防性气管切开下呼吸道分泌物较多，清除无效插管技术。气切适应症预防喉损伤有效护理：吸引、口护提供更安全人工气道减少气道阻力长期机械通气插管技术。气管切开优缺点气管切开并发症出血、气胸、皮下气肿、空气栓塞、切口感染、气道梗阻、气管食管瘘气管切开术后7天之内，窦道未形成之前不予更换；7-10天伤口形成窦道后，酌情2-4周更换一次。插管技术。气管导管更换插管技术。三种人工气道的比较人工气道优点缺点经口气管插管1.适用于急救2.操作难度低1.易移位、脱出2.不易长时间耐受（＜72h）3.不便口腔护理4.易造成牙齿、口腔损伤、出血5.操作期间可发生心血管副作用经鼻气管插管1.易耐受，留置时间长2.易固定3.便于口腔护理4.不影响吞咽1.不适于急救场合2.易发生鼻出血，鼻骨折3.弯曲且长，不便吸痰4.引起鼻窦炎、中耳炎等5.操作期间可出现心血管副作用经气管切开1.减少解剖死腔和呼吸功的消耗2.不影响吞咽，便于口腔护理3.方便吸痰4.易耐受，可保持数日或数年1.创伤大，可发生切口出血或感染等2.操作复杂，不适于紧急抢救3.创面经常更换敷料4.痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄气切护理。气管切开护理保持伤口清洁、干燥；气管切口周围皮肤每日予生理盐水棉球及酒精棉球消毒，导管与周围皮肤皱折处应仔细清洁、消毒；套管周围的纱布垫要保持清洁干燥，更换频率视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更换2次，遇有污染随时更换，以防切口感染；应密切观察伤口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时取伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，观察感染情况，以指导用药。气囊护理。气囊护理气囊的类型多为高容积低压气囊，气囊充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压迫损伤较小。气囊充气气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。气囊内注入空气3～5ml。气囊放气为防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气-充气，间隔3～4小时／次，每次放气5～10min。放气前应吸净口腔、咽部和导管内的分泌物，防止继发性的肺部感染。吸痰。吸痰管的选择应根据气管导管的内径选用软硬度、长度适中的吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1／2。若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，若过细则吸痰不畅，成人一般选用10～12号吸痰管、长度40～50cm为宜，以保证气道深部痰液的引流。吸痰。吸痰时机吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度下降等应及时吸痰。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰，也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦。吸痰。吸痰方法严格无菌操作，动作轻柔，以免损伤气管黏膜；吸痰时动作要轻柔、迅速，由下至上、左右旋转导管吸引，切忌上下抽动损伤气管黏膜；清醒病人鼓励咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰。吸痰方法吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入l～3min；鼻腔、口腔、气管切开需要同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸口腔、最后吸鼻腔；若要气囊放气，应先吸引口咽部分泌物，放掉气囊内气后，更换吸痰管再吸引气管内分泌物。4、气道湿化技术。气道湿化气道湿化的目的在一定温度控制下，应用湿化器（或特殊装置）将水分散成极细的微粒吸入增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜、稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动气道湿化。气道湿化的方法套管外口敷料的湿化用镊子将无菌方纱覆盖在气管套管的外口，用注射器（去掉针头）抽取生理盐水均匀喷洒在纱布上，随干随喷洒，遇有污染随时更换，保持纱布湿润、清洁。此方法方便吸痰，病人舒适。气道内直接湿化人工气道。注射器直接注液微量泵持续注入液体湿化液选择：NS、化痰液湿化液量：250-300ml/日注意应在病人吸气时注入气道湿化。气管内滴药间断滴药法用注射器抽取湿化液，去掉针头后沿人工气道壁环形滴入，每次3-5ml，间隔时间视痰液性质决定，湿化液应在病人吸气末滴入。持续滴药法将输液器剪去针头，然后将头皮针软管插入气管套管内5cm，用胶布环绕固定于气管套管。可用输液泵调节滴速，将湿化液稳定、持续地注入呼吸道，避免因不易控制湿化程度而出现的湿化不足或过度，从而达到有效的湿化效果。湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。气道湿化。温湿化标准湿化量调节痰液黏稠度的判断与处理I度（稀痰）II度（中度粘痰）III度（重度粘痰）如米汤或泡沫样，吸痰管内壁上无痰液滞留，应适当减少滴注药液量和次数。外观较粘稠，吸痰后少量痰液滞留，表示气道湿化不足，应适当增加气管滴注药液量和次数。外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净，可出现无痰现象，提示气道严重湿化不足或伴有机体脱水，需加大气管滴注药液量。湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。气道湿化。温湿化标准Thanks