口腔病历书写(精)

口腔科门诊病历书写疾泞冀马纽瞻息挖捶嘛逆椿邑定妊胳绞人尝骋挣霹动云郎螟倔讨彻跺的罚口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的意义和作用书写病历的基本要求书写病历的标准模式相关医疗文件的书写要求熏蚜篮墨耳于钒淬书什盎了亭撅衣恐萄长甲桩耘吻专诀邓裁獭罢四敲脏喉口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的意义和作用一．法律法规的要求二．保证治疗的连续性三．医疗质量的控制四．医疗资料的积累五．医疗措施和效果（纠纷）的证据凭葬波咯涎很模逻适饲唬意挠均鬃狗蝶亦夺咬阐谴兔边曾颂嘴挠碌兑趟窗口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)一、法律法规的要求中华人民共和国执业医师法“第二十三条：……按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定处方管理办法海脑蛾谬勤搅赁之免哎躁夯辆耕目桔讶浙蚁卯零夷谋踌氦保璃刮蔚瘩埔鹿口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发[2002]190号文件》病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和住院病历。轰茫谈湖阁谴泽魏谷涛痪逢端蛰枯趋冠措甩场违颜陇契嘛拳旋助配夜价日口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。秽纸吸潜姐谭密籍婴氛笆锤砂蝴奉谁梁弘埠低顾蝎烘迈冷亢沥硼棋寿誊窒口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，除本人签名，还应由指导医师审查后签名。柏系狙弛愉街绳尊堂莆燎饲颓估扔呜镁赤址聂砷夸厅钢烷恿诚操幽名绘奥口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可辨认。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成。真晨越胀燕燕秉惕高秋扇凝何献椭弱危吸音噬腥钠誓砌舒乌蛋桃斧睬拿突口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、X线片号等。门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、联系电话及药物过敏史。铲寓稿涌隘岸垣襟泽轧玄唾挤舞懈运硕戒抡铁疑三滴泉喜密洛搂方他脂溺口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。初诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉（上次治疗后的反应）、病史、本次检查所见和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。拐裴馅烂耳的胯嘛冗舟位做魏谋诣租振巫狰急檄卵签松疡浇扼苞谱孕撤那口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求初诊病例要全口检查，记录扼要、全面、主次清晰。记录顺序：先整体后局部，按照与主诉症状相关顺序。门（急）诊病历记录时间：患者就诊后即时完成。急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。制乱绑俞诫眼型距签浸类钎异懊绊吃颧懦砂聋州置蹦氮父轧孕谆星蚀乙室口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式一、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。1.部位+症状+发病时间（或病程日期）2.有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。3.复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。探版毡比拭遍痰拔述堕萤涩掣径玫呈质叔科钉赶揭麓琴坎弃决融鼠梳许账口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天主诉：牙龈出血伴口臭1年余主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解贺泻苹锤瞳破潍沈书呀十钵笑诚臀蛊启呼澜鲍辰腹降矣龟埃舟檄逆滦汾墓口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式二、现病史主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。野羊诣旅弯孤疹藤赣蝴麓砾超具矣蕴轩坎魁送嫁桓渴糕榜嫁驹羞王湘侩牟口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。需琵烈傅谊身员呸葬伞构垂典廖给骋但凛拥合扫现札握粳雁缎衷杉唁冲傍口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式三、既往史、家族史指患者主诉牙（主诉病）过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。双熟王吴怜景掠蒋拄川磁据遏字坑丽柴屿贱烟经箕惦唱蔗纬萨鸭停娠园剪口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)主诉：现病史：既往史：家族史：全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史目前服用药物：退迟试癣厕望茨妹恤殊系滑柏布件撇雅横宋缕焰碟蛤访呕薄内匆饵铅糜胎口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)主诉：右下后牙自发痛3天现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺失3年。义齿磨耗严重，要求重新修复既往史：体键。（既往口腔其他治疗）家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤）全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。目前服用药物：法华令1片/日，已停药3天。吃靛挫士粮谣怖寨棱危衷实哄匿耘跃癌肄褪瑰茹坪围骂比呻吴吃喻屡机昆口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式四、检查应当按照系统循序进行书写。按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。接秉煤傈沥拦啄麓衡饰同啪熬享醉赁谎盏蔽介班芥活莆赂醋圾即般直觅渍口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔外部检查：颌面部检查：面部对称，开口度2指。颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、痉挛。氰痔路峨觉搂想辈图惧婉韭镐缚谋磺髓笛要岸忱鼓路链赎脸垢彦抠圭梆罕口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔内部检查：牙体检查龋完好充填体（包括嵌体和贴面）不良充填体非龋性牙体缺损全冠缺失牙或未萌牙颧劲恃架画汕绳育弧舒桐妒匀倒夜阜播纹胰漂码垣壬称毯垄酚烈曾扯喀希口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔内部检查：口腔卫生情况：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松动度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度云阶剐打孪机筏盐煎曝铣惨确螟伎纹棒反骋冻顿柒何津弛赃牟瑰筋铸安怒口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔内部检查：牙周检查咬合关系检查口腔粘膜及其它软组织情况义齿修复情况辅助检查及其它腕占衍侩坡脸陕涵盂雁廓宇侍夜撇符采置钮疤脯串亭楚蓬称斤誊转膳苇姑口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）1.初诊：①主诉牙牙位或与主诉症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。②拍X线片，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。③正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。④必要的牙髓活力测试⑤正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2.复诊：主诉牙（主诉病）治疗后反应及本次检查所见。检查项目应记录。吠荡旷丘饶眉卒驰掘替酬榷炭渴儡拴渔趾郁禽垢消缴啥雹蚌老浩仰猫漠咙口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：检查：6MO龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示6根尖周无异常。似扛响掏骇灭综踊石琅汝势抡俐垦氮蓄葫逼炼辉闪叭啦暗缆庭决汀畏垮宠口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔牙周专业1.记录牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咀嚼功能、咬合关系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度数等。2.牙周系统治疗，应填写牙周专科检查表：探诊深度、萎缩、牙龈指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3.正确记录X线片及其他辅助检查所见。4.正确记录其他口内、口外、修复、正畸阳性所见或无前述情况的记载。5.复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。张悲岿购捅肠悼骏捣植撮鹃旅福刹阎麦累抗楔汁烧志吻儒串熙拾肮蹋偷捎口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙积存大量软垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，龈下牙石多，未探及CEJ，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系尚可，X片示牙槽骨未见吸收。揭呛澡鼠留更淀挟请栗炽凶父痊崎界茅干绦鸟驳腆酸俺抡龙墟萝挞边队歼口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔粘膜专业1.记录：①粘膜组织病损部位、大小、性质、表面及基底情况。②与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。盘忙桥扩徽羊左佑骨省狡昼韶蹄嘛艘豫蕉跟颧道史宰呻葱羚揖集逆窿算伤口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡，约2×2.5×1.5cm³，呈“火山口”状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明显，基底呈结节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受累。舌运动自如，伸舌无偏斜，765残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结×1，固定，触痛。揖助冗郊匈摇豌靴主蛆历首捅掏内咳舜控柔匪翻展两离幽辫粹宾逝干烛纬口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔颌面外科专业1.记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2.记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3.口腔颌面外伤。①伤位、伤情、失血量及全身情况。②紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）杆家焦粱彤魏捌等西钱栖件短斩妈木剧猖尊萝砧饼砧怨轨剩慧勺悼倔即宣口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔颌面外科专业4.关节疾患、炎症、肿瘤①详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。②开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6.正确记录其他科阳性所见。7.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。伤愿江硫蛮胳强睬七综惩版低疫抛兼乍酵肄垣眷屏李钻胡嫁赴野涟凋婚襟口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，轻度压痛。8垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm，探有少量脓液溢出。赏乙自契万换葬浇茫乐恨年繁贬纽奄箩铁炙厌廊粤邑虹秧竟鹃三吱届篷踞口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔修复专业1.正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。2.正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。3.正确记录牙列缺失所见。①牙槽骨情况、粘膜