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新生儿PICC使用及护理维护常见的新生儿科疾病•体重小于1500克的早产儿•新生儿败血症/脑膜炎•新生儿病毒性呼吸道/胃肠道疾病•坏死性小肠结肠炎、脐突出、腹裂•先天性心脏病新生儿疾病的治疗•短期脐静脉导管•中期或长期静脉输液治疗•非生理PH药液治疗•高渗营养支持治疗•有刺激或坏死性质溶液治疗常见的刺激性及发疱剂TherapyConsiderations常见的刺激性药物常见的发疱性药物青霉素头孢菌素二性霉素B阿昔洛韦甘昔洛韦苯丙巴比妥二氮卓平（安定）钾制剂抗肿瘤药物•长春碱•长春新碱•盐酸阿霉素其它肠外输注药物•钙制剂•显影剂•钾制剂•多巴胺•硝化钠制剂•10，20，50%的葡萄糖制剂药物副作用对新生儿的损害•某些药物对血管刺激性大，可导致化学性静脉炎和静脉周围炎•药物外泄，造成组织损伤坏死新生儿使用钙剂后渗出外周静脉输营养液外渗引起组织坏死外周和中心静脉的比较•上肢静脉系统度量状况静脉近似直径图解尺寸长度头静脉6mm38cm贵要静脉8mm24cm腋静脉16mm13cm锁骨下静脉19mm6cm右无名静脉19mm2.5cm左无名静脉19mm6cm上腔静脉20mm7cm如何保护患儿的外周血管•选择适合的血管通道器材，为儿科患者输送治疗药物-----PICC，医护人员最佳的选择！诊断使用PICC•PICC的全称PerpherallyInsertedCentralCatheter外周静脉置入中心静脉导管诊断使用PICC•PICC的定义由外周静脉（贵要静脉，肘正中静脉，头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（7天至1年）诊断使用PICC•PICC与CVC比较PICCCVC•感染率2%26～30%•操作者经过培训的医生/护士医生•穿刺难易可见血管成功率高盲穿成功率低•穿刺并发症少、无危险易出现血气胸误伤动脉等危险•留置时间数月～一年1～2周•导管尖端位置得到安全的控制不精确•流速较慢较快•选择血管要求肘部静脉条件良好无特殊•穿刺时病人体位上臂外展90o余无特殊仰卧头低脚高位•适应症稳定状态输液重症急诊病人诊断使用PICC•PICC的优势降低颈部和胸部插管的严重并发症，如血胸，气胸减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路特别有助于高危和免疫抑制人群感染率3%可由护士操作适合医院，社区医疗，家庭病床慢性病需长期输液者诊断使用PICCPICC的适应证•需要短期、中期或长期治疗的婴儿；•需要从脐静脉导管转换到持续的血管通道的婴儿；•接受高渗治疗的婴儿；•接受非生理pH的婴儿；•接受有刺激或坏死性质溶液的婴儿。诊断使用PICC使用PICC的特殊考虑因素•需要3-7天以上静脉内治疗的婴儿；•体重小于1500克的早产儿；•接受抗菌药物治疗的败血症/脑膜炎婴儿；•接受全胃肠外营养的婴儿；•接受静脉内抗病毒药物的婴儿；•血管通道差（即皮下脂肪多，不易发现静脉；以前多次外周静脉穿刺，缺乏合适的静脉；肢体异常）的婴儿；•胃肠疾病（即坏死性小肠结肠炎、脐突出、腹裂）的婴儿；•先天性心脏病（即手术前输注前列腺素E1、手术中和手术后液体和/或药物治疗）的婴儿。诊断使用PICC•PICC导管的特点材料---硅胶，柔软，弹性好全程可放射显影，使用时，可确认导管及其尖端位置总长度为65cm，可据个体及治疗需要预先修剪导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管既准确又容易诊断使用PICC•PICC穿刺的静脉选择贵要静脉—管径粗，路径直，静脉瓣少，一般作为首选肘正中静脉—粗直，静脉瓣多，个体差异大，一般作次选头静脉—前粗后细，高低起伏，为第三选择血管系统-新生儿血管系统-新生儿血管系统-新生儿血管系统-新生儿诊断使用PICC•导管尖端位置的确定液体和药物的类型输液疗程药物的PH和渗透压液体流速和体积诊断使用PICC•导管尖端可供选择位置上腔静脉-----由于其高血流量和高流速，使进入血管中的药物迅速被稀释上腔静脉，锁骨下静脉诊断使用PICC导管尖端位置的测量•手臂向外伸展90度，从穿刺点至右侧锁骨然后至第三肋间•尖端位置•上身插入–末端位于上腔静脉下的1/2或1/3；•下上身插入–末端在下腔静脉内，位于横隔以上和右心房以下的水平。导管规格与选择型号自然流率最大流率容积临床应用1.9Fr0ml/h125ml/h0.23ml新生儿，禁输血3Fr22ml/h400ml/h0.25ml幼儿或儿童，禁输血4Fr287ml/h750ml/h0.33ml≥14y，可输血5Fr350ml/h750ml/h0.44ml成人，可输血1.9Fr：全长50cm，外径0.64mm、内径0.28mmBD公司专有产品PICC导管留置时间•报告的新生儿/婴儿最长留置时间为154天；•INS建议少于12月。如果需要超过12月，应考虑长期设备。婴儿生长可能会引起导管末端的位置不正，故不允许如此长的留置时间。新生儿应用PICC条件注意事项!应用时机——生后2-3天生命体征基本稳定无明显出凝血功能障碍防止或纠正可能的失水状态特殊情况——换气过频插入部位周围静脉回流减少骨折……N=107——胎龄：26-41w(33.31±3.02)体重：680-3400g(1803.17±485.03)首次置管：2-18h(11.23±6.11)13例，1-18d(3.39±2.74)87例新生儿应用PICC条件什么情况下禁用？慎用？不能找到合适静脉静脉有其他用途（如需经股部插入心导管）插入部位局部皮肤感染插入部位周围表皮脱落父母拒绝使用长期留置导管无绝对禁忌症少PICC护理与维持•冲管和封管•固定和更换敷料•导管拔除•置管后并发症PICC护理与维持冲管及封管的考虑冲管的溶液肝素液：成人10-100u/ml，儿童1－10u/mlNS封管液量：两倍于导管＋辅助延长管容积，成人1－2ml，儿童0.5－1ml注射器的选择：仅使用10ml注射器PICC护理与维持更换敷料透明半渗透材质至少每周更换一次，如有潮湿、渗血及时更换PICC护理与维持导管拔除由有资格的人员拔管慢慢拔管拔管困难当遇到拔管有阻力时可停止或等待20－30分钟后再次拔管，如仍有阻力，咨询医生处理导管置管后的并发症•导管阻塞•导管破裂•机械性静脉炎•化学性静脉炎•细菌性静脉炎•蜂窝组织炎导管堵塞症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。原因：•药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。•未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。•脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。•导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。•静脉血管内膜损伤。导管堵塞•预防：•尽量减少穿刺时静脉损伤•采用正确的封管技术•注意药物间配伍禁忌•输注脂肪乳剂应定时冲管导管堵塞的去除导管破裂用10cc的注射器不要用力冲管不要将胶布粘在导管表面避免使用剪刀评估病人并移管如导管完全断裂，需由介入医生帮助过大的压力较差的导管固定不小心切到导管病人原因导管漏液可见的破裂导管移位至血管预防治疗病因体征/症状SiteMaintenance机械性静脉炎SiteMaintenance选择适当的导管规格，避免直接触摸导管指导病人避免举重物或重的活动如有可能，避免扶拐行走湿热敷轻轻活动休息时上举3-7天后再输液3天后未见好转或更严重应拔管导管规格导管上的颗粒物质（非机械性）穿刺者的技巧置管后72小时痛/轻红肿可触预防治疗病因体征/症状化学性静脉炎选择合适的头端位置合适的药物按照推荐流速输注湿热敷轻度活动休息时抬手3-7天后再输液刺激性药物在外周血管快速输液导管头端的位置不好输液内2小时痛/轻痛红肿可触及PICC中少见，大多在中等长度导管预防治疗病因体征/症状SiteMaintenance细菌性静脉炎严格无菌操作，置管，更换敷料，及更换导管时，始终保持无菌状况通知医生，根据成因处理培养、抗生素拔管或更换导管未遵循无菌操作不正确的皮肤消毒敷料被污染穿刺时污染导管机械性/化学性静脉炎的进化发作较慢红，肿，热，痛，可触及，穿刺点处有流液，发烧预防治疗病因症状/体征SiteMaintenance蜂窝组织炎维持无菌监测并更换污染的敷料检查与感染相关的所有导管及溶液湿热敷如有渗出物要血培每日更换敷贴抗菌素如症状无改变，拔管皮肤上的细菌感染导管植入时的特别易发生没用无菌操作差的皮肤准备敷料被污染发作较慢红，肿，热，痛，可触及，穿刺点处有流液，发烧预防治疗病因体征/症状血栓性静脉炎确定导管开口位置病人教育低剂量抗凝治疗运动或肢体活动按照规定进行护理及维持血管热敷尿激酶溶栓治疗拔管外科或介入血栓切除术血管壁破坏不合适的导管开口硬导管e自体免疫反应快速置管大的导管规各导管头端移位留置时间静脉流速下降高凝脱水置管部位的肿/渗液形成侧支循环不能抽血或冲管s缓慢的流速头颈疗不适肿麻/刺痛心动过速短气预防治疗病因体征/症状SiteMaintenance导管移位早期确定导管位置固定导管观察导管状况症状的发生，提醒家人X-线确认导管开口位置拔管或重新置管差的固定剧烈运动移位导管头端在右房输液泵频繁报警无法抽血穿刺点外导管长度增加局部肿，痛“病人有“异样”感觉牙痛或下颌痛预防治疗病因体征/症状SiteMaintenance