太平人寿--理赔宣导

理赔宣导及案例分享东莞中支运营部谢振强2010年11月10日自我介绍•毕业学校：广东药学院•专业：医药营销•籍贯：0769•岗位：东莞中心支公司运营服务部理赔调查岗•电话：[phone]，分机8122；13790396099•入司时间:2010年7月5日•从业经验：泰康人寿东莞中支（2年续期内勤、1年理赔）•优缺点：细致周到•座右铭：明天不一定更好，但更好的明天一定会到来•理赔是什么？•理赔：有理由的赔付•理赔是保险服务的终点，同样也是起点。•客户购买保险是为了得到保障，当疾病/意外不幸来临时，我们不能回避，却可以通过赔偿给予一定的关怀。同样地，理赔对于公司品牌的宣传、代理人的展业亦有一定的促进作用。同业理赔口号•平安寿险：为客户寻找理赔的理由•平安财险：1万元以下车险理赔当天结案•合众寿险：合众人寿，理赔不难•泰康人寿：住院探视二级以上的医院案例1•被保人：吴先生•保单生效日：2008-3-2•险种：太平安益两全保险•附加重疾提前给付•保额：20万元•2010-5月在广州医学院附属肿瘤医院确诊“肺癌”并住院治疗•2010-8-6提出索赔申请审核•因申请理赔时被保人仍在进行化疗，我司经过大量排查后确认本次出险事故属实，未见免责事项/排除被保险人带病投保的情况。我司于2010年8月30日结案，赔付重大疾病保险金20万元。从索赔到结案赔付20万元仅用24天审核。•补充：本案件出险后客户及时致电95589电话报案，有利于我公司在出险后及时了解情况，便于以后提高理赔效率案例2•被保人：李先生•保单生效日：2007-12-26•险种：太平安益两全保险•附加重疾提前给付•保额：20万元•2010-5月因“急性心肌梗塞”在东莞市康华医院住院治疗•2010-6-12提出索赔申请审核•我司经过大量排查后确认本次出险事故属实，未见免责事项/排除被保险人带病投保的情况。我司于2010年7月9日结案，赔付重大疾病保险金20万元。从索赔到结案赔付20万元仅用28天审核。案例3•被保人：梁女士•保单生效日：2009-8-21•险种：IPA•保额：意外医疗3000.00元；手术医疗2000.00元；住院医疗2000.00元；住院津贴20.00元/天•2010-3月在楼梯中不慎摔倒导致“左膝关节前交叉韧带断裂”在惠州市人民医院住院治疗，花费24027.00元，社保报销8736.00元，客户支付15291.00元•2010-7-14提出索赔申请审核•经了解发现被保人有肾结石病史，发放问题件请客户填写肾结石问卷。理赔员7月23日与被保险验伤，并让客户填写问卷，核实情况后确认肾结石为投保后确诊。我公司2010年7月31日结案，赔付医疗保险金合计7300.00元。医疗险二核不续保。案例4•被保人：梁先生•保单生效日：2009-5-19•险种：福禄双至终身寿险•附重大疾病•保额：10万元/10万元•2010-7-27因“急性心肌梗”在东莞市石龙人民医院住院手术治疗•2010-8-12提出索赔申请审核•经调查发现客户既往有10年糖尿病10年高血压病史，一直接受常规用药控制。投保时未如实向我公司其健康状况，严重影响我司承保决定。我公司作出拒赔解约决定，后多次与客户协商，我公司于2010年9月16日全额退还该单所交2年保费合计9540.00元。案例5•被保人：刘先生•保单生效日：2009-08-25•险种：IPA•2009-10-30因“区域性门脉高压”在麻涌医院住院治疗。本次出险花费10115.80元，社保报销3646.00元，客户个人支付6469.80元•2010-08-24提出索赔申请审核•09年8月生效，09年10月因慢性病住院（保单生效后2月），属短期出险。并且客户在次年缴费期前才来索赔？该单逆选择明显。经调查发现客户投保前曾因该病2次在广州住院手术治疗，投保时未如实向我公司告知，严重影响我公司承保决定，有恶意投保倾向。我公司9月12日作出拒赔解约不退还保费的理赔决定。案例6•被保人：赖小儿（2岁）•投保人：赖先生•保单生效日：2010-03-08•险种：安顺B•2010-03-22因“脑性瘫痪”在福州儿童医院住院治疗；7月22日到山西脑瘫康复医院住院治疗•2010-08-24提出索赔申请审核•经调查发现被保险人09年4月已确诊“脑性瘫痪”，投保时未如实告知。本次的出险事由为“既往症”（投保前已确诊的病症），我公司作出拒赔解约全额退还该险种保费378.00元。案例7•被保人：冯先生•保单生效日：2010-07-05•险种：•保额4.5万•2010-07-31打篮球时不慎扭伤右脚踝，后前往私人诊所治疗，花费195.00元，客户8月15日提出索赔申请问题•两张发票有何不同？！答案•少了地税财务监制章－－非正规发票审核•我公司于9月20日作出拒赔的决定案例8•被保人：李小儿（7岁）•投保人：李先生•保单生效日：2008-02-08•险种：附加住院补偿医疗•附加手术费补偿医疗•附加住院津贴•2010-07-16因“左侧隐睾”在东莞市康华医院住院手术治疗。本次出险花费4011.00元•2010-08-05提出索赔申请审核•经审核，“左侧隐睾”属于先天性疾病，先天性疾病属于条款责任免除情况，我公司作出拒赔决定。根据《太平附加住院费用补偿医疗保险2007》第五条责任免除十三释义：美容手术、整形手术，或先天性疾病、先天性畸形。因左侧隐睾系先天性疾病，不符合条款约定的保险金给付条件，经本公司审核决定此次索赔歉难赔付。总结：•1.出险后及时致电95589电话报案－－坐席会告知理赔所需，同时有利于后期理赔迅速开展•2.展业时务必知会客户如实告知健康状况•3.展业时务必告知客户定点医院就医事宜•4.明确我公司定点医院情况•上述后3项会影响我公司理赔决定！提问时间……东莞中支理赔员：谢振强13790396099结束语•在任何时候都不能以任何形式向客户许诺理赔结果