日间手术病人的围术期管理(2016.3)

日间手术病人的围术期管理中南大学湘雅医院郭曲练Contents日间手术现状1日间手术病人的选择2日间手术围术期管理3转变理念我们能提供的专业服务病人和社会需要的专业服务。安全、有效、快捷、经济1.1日间手术的定义1909年苏格兰小儿外科医师JamesNicoll最早提出日间手术概念。NicollJH.Thesurgeryofinfancy.BMJ1909;2:753-754.病人入院、手术和出院在1个工作日（24小时）内完成的手术（非急症手术）。除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。1.1日间手术的定义DaysurgeryorAmbulatorysurgeryIAAS，20031995年成立国际日间手术协会日间手术≠门诊手术门诊手术日间手术局部麻醉神经阻滞、全身麻醉短小、体表简单手术关节、骨、神经和体腔手术简单的手术器械先进的辅助设备恢复无特殊要求恢复期需严格管理自费医保伴随笑气麻醉的应用，日间手术麻醉始于1846年康涅狄格州的牙科手术。1970年，美国出现了第一个独立的日间手术中心。目前，国外日间手术种类已超过1000种,几乎涵盖所有相关科室。1.2日间手术现状国外日间手术发展现状90908987800102030405060708090100美国加拿大丹麦西班牙瑞典百分比（%）发达国家日间手术量占到总手术量比例（2006年）ToftgaardC,ParmentierG.Internationalterminologyinambulatorysurgeryanditsworldwidepractice.[C]//Daysurgery.London：IAAS,2006:35–60.1我国日间手术以港澳台地区开展最好22007年内地第一家日间手术中心在上海松江区中心医院建成3内地真正的专业日间手术中心较少；主要在床位比较紧张的大医院。中国日间手术发展现状1.2日间手术现状2014年6月5日湘雅医院成立国内最大日间手术中心。1.2日间手术现状耶鲁大学NewHavenHospital日间手术中心医务主任兼麻醉科主任、中南大学客座教授GrayZhou指导日间手术麻醉。1.2日间手术现状国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)第九条推行日间手术。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。1.2日间手术现状可开展日问手术的种类涵盖了近60％的外科手术类型。涉及普外科、儿科、骨科、眼科、妇产科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分外科科室。1.3日间手术的优点--病人受益缩短等待住院时间和治疗时间。降低治疗费用，减轻患者经济负担1.3日间手术的优点--病人受益减少院内感染机会节约了家属住宿和车旅费用减轻长期住院环境变化引起的精神负担提高床位周转率和利用率提高资源利用率：如医疗场地、设备、人员降低院内感染率提高医院的社会效益和经济效益1.3日间手术的优点--医院受益更多的病人及时得到治疗减少工作日损失减少医保保险给付，减轻社会经济负担1.3日间手术的优点--社会受益增加医师收入。增加手术量，加快年轻医师成长。1.3日间手术的优点—医师受益医师工作量增加。术前访视/评估时间受限麻醉及苏醒质量要求高病人术后疼痛及恶心呕吐可能不能得到及时处理。病人离院后，出现术后并发症，若未能及时发现和处理时，医疗风险明显加大。1.4日间手术麻醉面临的挑战Contents日间手术现状1日间手术病人的选择2日间手术围术期管理32.1日间手术病例选择--手术角度自愿接受非住院手术者。需有成人陪同。对机体生理功能干扰小手术术后出血风险小时间短（一般不超过3h）术后并发症少2.1日间手术病例选择--手术角度无特殊术后护理要求可以很快恢复正常饮食的手术不进胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术除外。门诊腔镜手术或检查。2.2病人的选择--麻醉角度ASAⅠ~Ⅱ级，无明显心肺疾病。并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下，某些ASAⅢ级患者亦可接受短小的日间手术。年龄：一般建议选择6个月～65岁以内的患者。估计患者术中及麻醉状态下生理机能变化小﹑术后不会发生呼吸道梗阻﹑严重恶心呕吐及剧烈疼痛等并发症。独居的患者或术后居住环境差。全身状况不稳定的ASAⅢ-Ⅳ级患者。胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术除外。高危婴儿或早产儿。不稳定型癫痫、严重精神病或依从性低的患者。2.3日间手术禁忌症Contents日间手术现状1日间手术病人的选择2日间手术围术期管理33.1日间手术麻醉定位从围术期管理定位麻醉的选择和实施。病人的筛选与术前准备麻醉方法选择术后不良反应的预防和处置3.1日间手术麻醉定位日间手术要求麻醉科从术前准备到术后离院恢复的全过程参与病人管理。病人是否适合日间手术，麻醉科的意见是关键。病人术后恢复质量关系到是否能按期离院，特别是疼痛和术后恶心呕吐（PONV）的处理。3.1日间手术麻醉定位日间手术麻醉不是所谓的小麻醉，比住院手术麻醉要求高。任何麻醉或者麻醉药物以及手术操作都可能导致无法预料的严重并发症。快速康复。3.2日间手术工作流程门诊选择适宜日间手术的患者门诊进行术前检查术前评估：评估患者一般状况和麻醉的适宜性，麻醉门诊。入院手术出院评估：提供书面注意事项，安排随访术后支持：提供术后24小时的支持3.3术前准备目前日间手术患者如何进行术前准备没有相应指南。日间手术需要择期手术的最基本检查。手术前1天～3天完成化验检查，已逾7天者须重查。2020年2月16日星期日PowerPointTemplateSingHealth32禁食指南术前2h饮用各种饮料并不增加残留胃内容量。饮水可冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。上午进行手术者：午夜12后禁任何食物，6点之前可以喝1杯清水（200毫升）。下午进行手术者：术晨6点前进一顿清淡早餐；上午10点前喝一杯清水/糖水（200毫升）。2020年2月16日星期日PowerPointTemplateSingHealth33麻醉前评估日间手术患者由于手术当日到院，麻醉医师与患者接触时间短，对其进行客观﹑全面﹑准确的评估存在困难。设立术前麻醉评估门诊：有利于保证患者的安全，避免因评估及准备不足导致手术延期或取消，减轻患者的焦虑。2020年2月16日星期日PowerPointTemplateSingHealth34麻醉前评估麻醉前访视单安全核查表3.3日间手术麻醉方法和麻醉用药局麻区域阻滞全麻监测麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC）3.3日间手术麻醉方法和麻醉用药全麻仍是最常用的麻醉方法，多用多用速效、短效、舒适的药物。丙泊酚诱导迅速、苏醒快，苏醒期有一定程度欣快感，极少发生术后恶心呕吐（PONV），常与瑞芬太尼合用。吸入麻醉药在全麻维持中占有重要地位。七氟烷、地氟烷临床作用迅速、消失快。在日间手术中得到广泛应用。麻醉药物总的选择原则起效迅速﹑消除快﹑作用时间短镇痛镇静效果好心肺功能影响轻微无明显副作用和不适感。3.3日间手术麻醉方法和麻醉用药使用中短效非去极化肌松药阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵，短时使用很少需要拮抗。不用新斯的明和格隆溴铵拮抗，降低PONV的发生率和肌痛等不良反应。3.3日间手术麻醉方法和麻醉用药使用喉罩进行气道管理，少用气管内插管。局部麻醉可以缩短康复时间，减少对PACU的依赖，降低恶心呕吐的发生率，更好地控制术后疼痛，促进早期活动，降低非计划再入院率。在1994年～1996年，美国平均仅8％的病例采用局部麻醉技术，目前MAC在日间手术使用率超过30％。3.3日间手术麻醉方法和麻醉用药超声引导的神经阻滞椎旁神经阻滞Thoracicparavertebralnerveblock3.4术后疼痛处理疼痛是导致延迟出院的常见原因之一。充分术后镇痛是日间手术成功实施的必要条件。日间手术患者术后早期离院,传统的阿片类药物病人自控镇痛和椎管内镇痛技术不再适用于围术期疼痛管理。3.4术后疼痛处理日间手术患者需要多模式围术期镇痛方法缓解疼痛,减少药物副作用。便于患者及家人在离院后自己处理疼痛问题。口服镇痛药为主，切口局麻药浸润、神经阻滞等局麻技术可提高术后镇痛效果。3.4术后疼痛处理术后中、重度疼痛治疗阿片类镇痛药起重要作用。曲马多是具有阿片类激动剂效应和抑制5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取作用。曲马多抑制呼吸的风险相对较小，主要缺点是恶心、呕吐发生率高。曲马多50～100mgBid。3.4术后疼痛处理术后轻、中度疼痛使用解热镇痛药治疗。对乙酰氨基酚是广泛使用镇痛药,有效、安全、低廉。不依赖COX活性抑制前列腺素的生成，具有中枢性抗伤害作用。不刺激胃粘膜、不影响血小板功能及肾功能。3.4术后疼痛处理对乙酰氨基酚的肝毒性：长期饮酒、人类免疫缺陷病毒感染和丙肝病毒感染等具有高风险因素的患者出现严重肝毒性。氨酚曲马多：曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg。每天最多不得超过6片。氨酚双氢可待因：双氢可待因10mg+对乙酰氨基酚500mg。日最大剂量为8片。氨酚羟考酮：羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg。FDA建议停止向患者处方单片剂量超过325mg对乙酰氨基酚的复方药物术后疼痛处理非甾体抗炎药（NSAIDs）用于轻、中度疼痛。目前NSAIDs作为日间手术后镇痛的基础用药。单独使用可有效缓解轻、中度疼痛，作为多模式镇痛的组成部分用于治疗中、重度疼痛。NSAIDs具有胃肠、血液动力学及肾脏副作用。3.4术后疼痛处理制定个体化多模式镇痛方法。通过电话随访了解疼痛治疗效果并作出调整。3.5恶心呕吐的预防及处理日间手术患者一项不满意调查问卷中显示，术后恶心呕吐仅次于术后疼痛排第二位。应对每一位患者进行PONV风险评估。昂丹司琼4mg、地塞米松4mg与氟哌利多1.25mg具有等效的PONV预防作用，上述三类药物均可独立使用，PONV发生风险降低26％。PONV应按不同的风险采取不同的控制策略。低危患者，可考虑仅使用一种药物，对手术时间短、创伤小的甚至可考虑不用。中危患者，推荐两种干预措施，如地塞米松联合5-羟色胺拮抗剂，或以丙泊酚为基础的麻醉联合地塞米松，同时限制阿片类药物的使用。高危患者，则需要联合多种预防治疗措施。3.5恶心呕吐的预防及处理3.6日间手术麻醉恢复及快通道康复日间手术病人麻醉后恢复可分三个阶段：恢复早期：麻醉结束至病人苏醒，麻醉后并发症的高发期，病人需平卧并严密监护。通常在PACU进行。恢复中期：清醒后至达到出院标准，如果病人在手术室即达到恢复中期，叫作快通道康复。恢复晚期：出院后至完全恢复。Aldrete评分达到9分时可由PACU转人日间手术病房。评分12分，任何一项不得低于1分可进入快通道。患者可以直接在手术室进行苏醒，从而跳过PACU直接转送至日间手术病房，这被称为“快速通道”。快速通道概念侧重于缩短术后麻醉恢复时间。判定能否进入快通道标准--Aldrete评分2020年2月16日星期日PowerPointTemplateSingHealth54离院标准保持平稳的生命体征至少1小时；具有时间、空间和人的定向能力；疼痛控制良好，恶心、呕吐和头晕不明显；能够经口饮食；伤口出血和引流很少；能够自主排尿；有可靠人选护送患者回家；必须书面和口头向患者和陪护人员交代清楚关于术后和麻醉后护理的指导建议。总分为10分此评分需≥9分方可出院。离院标准小结规范的