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慢阻肺的康复治疗和健康教育中日医院呼吸与危重症医学科杨汀2016.6.28，北京内容提纲肺康复治疗概况肺康复治疗常用技术和方法康复治疗在慢阻肺中的应用慢阻肺的健康教育肺康复治疗的重要指南（1999）（2005）（2013）肺康复定义的变迁（1999）Pulomonaryrehabilitationisamultidisciplinaryprogramofcareforpatientswithchronicrespiratoryimpairmentthatisindividuallytailoredanddesignedtooptimizephysicalandsocialperformanceandautonomy.肺康复是针对慢性呼吸功能受损患者的多学科参与的个体化治疗计划，使患者达到最佳的生理、社会状态和自我管理。AmJRespirCritCareMed1999;159:1666–1682肺康复定义的变迁（2005）Pulomonaryrehabilitationisanevidence-based,multidisciplinary,andcomprehensiveinterventionforpatientswithchronicrespiratorydiseaseswhoaresymptomaticandoftenhavedecreaseddailylifeactivities.Integratedintotheindividualizedtreatmentofthepatient,pulmonaryrehabilitationisdesignedtoreducesymptoms,optimizefunctionalstatus,increaseparticipation,andreducehealthcarecoststhroughstabilizingorreversingsystemicmanifestationsofthedisease.肺康复是针对有症状和每日活动量减少的慢性呼吸疾病患者的以循证医学为基础的，多学科，综合性干预措施。肺康复通过稳定或逆转系统损害可以减轻症状，改善功能状态，增加参与，减少医疗资源花费。AmJRespirCritCareMed2006;173:1390–1413在详细的患者评估和个体化治疗基础上的一套多学科合作的综合干预措施，包括（但不仅限于）：运动锻炼、教育和行为改变等减轻呼吸困难症状，提高运动耐力改善生活质量，增加参与社会活动的能力改善身心状态，并长期坚持健康增进行为目的定义肺康复定义(2013版指南)AmJRespirCritCareMed2013;188:e13–e64肺康复治疗的核心个体化躯体功能社会功能多学科肺康复治疗的内容患者的评估（明确诊断和严重程度）建立长期治疗与随访计划运动锻炼和呼吸锻炼方案健康教育营养支持社会心理支持等内容提纲肺康复治疗概况肺康复治疗常用技术和方法康复治疗在慢阻肺中的应用慢阻肺的健康教育肺康复前的评价运动前的评价：–评估潜在的需求（吸氧）–评价合并症（心血管系统：心律失常，心肌缺血；骨骼肌肉病变）–鉴别导致运动受限的因素–确保运动安全制订个体化运动处方：心肺运动试验，6MWT肺康复治疗的常用干预方法耐力训练（步行、运动平板、踏车）阻力/力量训练上肢训练呼吸肌锻炼神经肌肉电刺激身体柔韧性锻炼呼吸方式训练无创通气、长期家庭氧疗耐力训练踏车、运动平板、步行锻炼是最常用的耐力训练方法每周3-5次，每次20-60分钟运动强度达到60%最大功率Borg呼吸困难或疲劳评分达到4-6分阻力或力量训练阻力训练是通过重复地举起一定的负荷来训练某一组肌肉适用于肌肉量减少、肌肉萎缩、肌肉虚弱、骨质疏松的患者改善肌肉的总量、肌肉的力量，改善骨矿物质沉积最佳的阻力训练处方尚未有公认每周2-3天，每次1-3套，每套重复8-12次起始负荷为60-70%最大负荷可以逐渐增加阻力或重力，增加每套的重复次数，增加每次的套数，或减少每套之间的休息时间上肢训练以上肢为主的活动经常出现呼吸症状加重穿衣，洗澡，购物，一些家务有氧运动，如上肢测力计，阻力训练上肢训练能否减少日常活动所致的呼吸困难，或改善生活质量尚不明确呼吸肌肉训练在呼吸时增加一个阻力或负荷一般是30%个人最大吸气压增加吸气肌肉的力量和耐力改善呼吸困难，增加吸气峰流速神经肌肉电刺激（NMES）选择合适的强度，频率，时间和波形刺激肌肉一般35-50Hz适用于严重的通气功能和心脏功能不全的患者家用型适用于太虚弱不能离家，长期无创通气的患者改善肌肉的力量，神经性肌病，呼吸困难柔韧性训练上肢和下肢的柔韧性训练–伸展主要的肌肉群（股四头肌，肱二头肌）–颈部、肩部、躯干的伸展性训练每周2-3次运动训练的最大化作用药物治疗–支气管扩张剂–合成代谢激素的补充氧疗无创机械通气呼吸策略–适应性的呼吸策略，瑜伽，缩唇呼吸助行器肺康复治疗的其他干预方法除运动锻炼外，还应包括其他干预措施：健康教育心理评估和干预营养评估和干预行为评估和干预物理治疗社会回归……肺康复治疗的长期获益一般康复锻炼时间是8-14周在没有任何维持锻炼的情况下，肺康复的获益6-12个月后逐渐消失，生活质量的下降比运动能力的下降要慢一些长期获益的方法：维持锻炼（低强度）重复肺康复计划肺康复效果的评价生活质量SF-36，SGRQ，CRQ症状（呼吸困难，疲劳，综合症状）Borg,MRC,VAS,CAT,SGRQ症状部分运动能力6分钟步行试验焦虑抑郁、营养状态等内容提纲肺康复治疗概况肺康复治疗常用技术和方法康复治疗在慢阻肺中的应用慢阻肺的健康教育GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDManageStableCOPD:Non-pharmacologicPatientGroupEssentialRecommendedDependingonlocalguidelinesASmokingcessation(canincludepharmacologictreatment)PhysicalactivityFluvaccinationPneumococcalvaccinationB,C,DSmokingcessation(canincludepharmacologictreatment)PulmonaryrehabilitationPhysicalactivityFluvaccinationPneumococcalvaccination©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease肺康复治疗是慢阻肺综合治疗的核心AmJRespirCritCareMed2013;188:e13–e64肌肉虚弱肌肉萎缩线粒体功能紊乱肌肉纤维组成的改变抗氧化能力的下降慢阻肺肌肉萎缩无力的机制慢阻肺肌肉萎缩无力与预后的关系FFMI：去脂体重指数BMI：体质指数慢阻肺下肢肌肉功能紊乱的治疗肺康复对慢阻肺的综合影响OntHealthTechnolAssessSer.2012;12(6)1–75.肺康复对生活质量的影响肺康复对运动能力的影响肺康复对再住院的影响肺康复对急诊和死亡率的影响肺康复维持计划对运动能力的影响轻度慢阻肺患者的康复治疗——评价PR对近期、远期生活质量，6MWT，死亡率的影响肺功能为轻中度患者生活质量6MWT死亡率慢阻肺急性加重患者的康复治疗时机选择：因AECOPD住院3-8天，或3周之内，或出院后锻炼方式：下肢的阻力训练，神经肌肉的电刺激首选。常用的耐力训练由于急性加重对通气功能的影响患者很难完成主要获益：减少了再次住院，降低了死亡率，减少了就诊次数，减轻了症状，改善生活质量IntJChronObstructPulmonDis2012,7:297-320CochraneDatabaseSystRev2011;10:CD005305.慢阻肺营养不良患者的康复治疗康复锻炼：踏车锻炼：3次/周，从50%的最大功率开始锻炼，逐渐递增；拉力弹簧：3次/周营养补充：口服睾酮：40-80mg,BID口服ONS营养素：3次/天，（120ml，188kcal,蛋白20%，碳水化合物60%，脂肪20%）存活率改善康复联合营养补充的综合作用慢阻肺合并其他疾患的康复治疗RT（阻力训练）：举重，重量递增，包括上肢和下肢ET（耐力训练）：下肢踏车或平板，上肢训练器慢阻肺康复运动方式的选择：耐力&阻力慢阻肺康复运动方式的选择：耐力&阻力——对步行距离无明显影响慢阻肺康复运动方式的选择：耐力&阻力——对大腿肌肉力量改善显著RespirCare.2014;59(9):1381–1388慢阻肺康复运动方式的选择：吸气&呼气肌力训练——呼气肌肉训练可改善最大吸气、呼气压慢阻肺康复运动方式的选择：吸气&呼气肌力训练——联合呼气、吸气肌肉锻炼可改善最大吸气、呼气压Respilift:呼气肌肉锻炼器Respivol:吸气肌肉锻炼器每天练习30分钟，早晚各15分钟ArchPhysMedRehabil.2009;90:913-918——对最大吸气压、呼气压和呼吸困难的影响内容提纲肺康复治疗概况肺康复治疗常用技术和方法康复治疗在慢阻肺中的应用慢阻肺的健康教育公众：增加知晓率患者：增加疾病相关知识医生：基层医生：早期筛查专科医生：规范诊治健康教育在慢阻肺疾病管理中起重要作用——像测高血压一样测肺功能公众层面：对常见呼吸疾病认知不足上海崇明县60岁以上人群常见慢病认知调查：功能检查知晓率：17％知晓肺功能检查66.59％知晓血糖检查倪俊，等.老年医学与保健.2014;20:415-417患者层面：疾病相关知识明显不足何权瀛,等.中国慢性病预防与控制.2009;17:441-443疾病控制情况不理想疾病知晓率低41%不知道自己患有慢阻肺40%不知道吸烟是慢阻肺的重要病因84%不了解慢阻肺的分级仅35%的慢阻肺患者病情控制稳定仅约50%的慢阻肺患者遵从医嘱用药一旦病情缓解，42%的患者会停止用药治疗依从性差基层医生层面：诊疗不规范我国10省市农村基层慢阻肺诊治现状调查，排在前5位的检查和药物使用情况：•门诊及住院患者常用的检查项目为心电图，X线胸片等——没有肺功能检查•常用的药物为氨茶碱，氨溴索及各种抗菌药——没有支气管扩张剂、吸入或雾化激素何权瀛.我国农村基层慢阻肺诊治现状调查报告.2012张荣葆,何权瀛.中国慢性病预防与控制,2009;17:61-63冯玉麟,等.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11:313-316关于慢阻肺：仅20%的基层医生完全了解慢阻肺的药物治疗稳定期慢阻肺患者使用最多的是祛痰药支气管舒张剂的使用中，50%是短效或中效的药物随意降低治疗级别、过早停药、滥用药物的现象非常普遍基层医生层面：知识观念陈旧中国健康知识传播激励计划：慢阻肺连续2年作为主题公众层面：增加疾病知晓率公众层面：持续引发社会关注世界慢阻肺日，千人“拼肺”，挑战吉尼斯世界记录患者层面：积极开展患者教育举办4000场患者疾病科普讲座共教育68000余名呼吸慢病患者截至到2015年11月基层医生在疾病防治中的重要作用面对最广大的患者群体承担大多数疾病的首诊、首治任务负责主要慢性疾病的长期管理工作在医疗资源相对匮乏地区作用尤其重要城市社区农村地区偏远地区经济欠发达地区医生层面：广泛开展基层医生培训总结：慢阻肺的康复治疗肺康复治疗是慢阻肺综合治疗的重要组成部分建立多学科参与的肺康复团队至关重要早期、轻症的慢阻肺患者可从肺康复治疗中获益慢阻肺急性加重患者可以尽快开始肺康复治疗有合并症的慢阻肺患者也可以进行肺康复治疗联合耐力/阻力训练，吸气/呼气训练可以获益更多健康教育是慢阻肺管理的重要方面请予指正