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神经源性膀胱和直肠康复评估治疗及护理神经源性膀胱由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱评估：1、根据损伤程度，残余尿量，自行排出尿量等判断2、根据尿动力学检查结果判断（因费用问题而不能经常检查）:复杂的病例，损伤程度与分型不符。常见的病因脊髓损伤:创伤性、非创伤性脑外伤脑卒中脑肿瘤多发性硬化症老龄：张力性尿失禁产后：张力性尿失禁……膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌交感神经-支配逼尿肌-储尿•来自脊髓T11~L1,2•发出纤维经腹下神经到达腹下神经节•交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌•末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。副交感神经-支配逼尿肌-排尿•副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。•逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。躯体神经•主要由第2~4骶神经组成阴部神经•支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。分类上运动神经源性膀胱(高张力)发生于颈胸腰髓的损伤患者;下运动神经源性膀胱(低张力)发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。特点:上运动神经源性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛，膀胱容量缩小（300ml），因此小便次数增加而每次的小便量减少。下运动神经源性膀胱的特点是膀胱肌肉瘫痪，膀胱容量增大（350ml），当膀胱不能容纳更多的尿量时会发生溢出。分类失禁膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起)流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起)流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)失禁+潴留由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降神经源性膀胱尿流动力学分类逼尿肌反射亢进逼尿肌无反射括约肌协调正常括约肌协调正常外括约肌协同失调外括约肌痉挛内括约肌协同失调内括约肌痉挛外括约肌去神经特点：•逼尿肌反射亢进型:膀胱容量＜300ml，顺应性差，不稳定，感觉无或过敏，膀胱内压高，无主动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿＜150ml。•逼尿肌无反射型：膀胱容量＞300-400ml，顺应性高，稳定，感觉无，膀胱内压无，主动收缩无，残余尿量多。•顺应性：在膀胱充盈期，逼尿肌能够适应不断增加的充盈体积，保持膀胱内压不变。顺应性差提示膀胱张力高，顺应性高见于逼尿肌无反射或无张力。•逼尿肌稳定性：膀胱充盈时，任何诱因都不应引起无抑制性收缩，出现无抑制性收缩是膀胱不稳定的表现，也是逼尿肌反射亢进的主要标志。尿流动力学尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。•残余尿•初始膀胱反射•最大膀胱容量•膀胱内压•腹压•逼尿肌压•尿流率•括约肌情况•逼尿肌情况静止期膀胱压力：仰卧5-10cmH2O，立位20-50cmH2O充盈期膀胱压力≤15cmH2O排尿期膀胱压力≤40cmH2O最大膀胱容量男350-750ml,女性250-550ml（临床上以500ml为标准）基础压（排空尿时）:腹压pabd（肛门内压）=28-39cmH2O逼尿肌压pdet=膀胱压－直肠压=0-4cmH2O，膀胱压pves,膀胱内压31-42cmH2O=膀胱压-逼尿肌压尿流率指单位时间内自尿道外口排出体外的尿量，即尿流速度。最大尿流率（Qmax）：正常参考值男性为15ml/s，女性为20ml/s。尿流率减低可能提示有下尿路梗阻，或存在逼尿肌收缩力减低尿动力学检查与报告及病案共享•脑卒中评定+尿动力学\正常.jpg•脑卒中评定+尿动力学\1型DESD.jpg•脑卒中评定+尿动力学\2型DESD.jpg•脑卒中评定+尿动力学\3型DESD.jpg•脑卒中评定+尿动力学\逼尿肌无反射.jpg安全膀胱–无残余尿–膀胱充盈期内压10-15cmH2O–顺应性良好，没有无抑制性收缩–膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml–膀胱总容量400~500ml–排尿及中止排尿受意识控制•脑卒中评定+尿动力学\陈丙军.jpg•脑卒中评定+尿动力学\陈丙军2.jpg•脑卒中评定+尿动力学\黄俊.jpg•脑卒中评定+尿动力学\黄俊2.jpg•脑卒中评定+尿动力学\赵国兵.jpg•脑卒中评定+尿动力学\赵国兵2.jpg•脑卒中评定+尿动力学\DESD急迫性尿失禁.jpg•脑卒中评定+尿动力学\DESD膀胱颈梗阻截瘫患者.jpg•脑卒中评定+尿动力学\逼尿肌无反射低顺应性肾损伤.jpg•脑卒中评定+尿动力学\逼尿肌无反射截瘫患者.jpg•脑卒中评定+尿动力学\低顺应性逼尿肌反射亢进MS尿失禁.jpg膀胱内压力的重要性贮尿期的压力变化40cmH2O排尿期的压力变化60cmH2O男：50-55cmH2O女：无定量，结合自由尿流率20ml/min,10-15cmH2O,综合分析。安全压力的上限是40厘米水柱定期尿动力学检查水柱法膀胱容量压力测定贮尿和排尿同等重要规律完全排空膀胱是预防感染和尿控的前提神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗原则•针对原发病进行治疗•针对膀胱尿道功能障碍类型进行治疗：恢复膀胱的正常容量，增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱－输尿管返流，保护上尿道•减少尿失禁•保护膀胱功能：不用导尿管或造瘘，恢复膀胱的可控制性排尿•预防上尿路损害•处理尿路并发症：减少和避免泌尿系感染和结石等并发症治疗的总体目标保护肾功能=维系病人的生命–排空膀胱–避免感染提高病人的生活质量–无尿失禁–用简单的方法排空膀胱美国学者Cardenas和Mayo根据排尿障碍的表现及其尿流动力学检查所见，制定了神经源性膀胱的治疗方案问题治疗选择贮尿障碍｜失禁膀胱原因所致行为治疗集尿装置清洁间歇导尿药物手术治疗定时排尿尿垫、尿套、留置导尿同时联合使用药物降低膀胱压力抗胆碱能药物、抗痉挛药（M受体阻滞剂舍尼停口服）、钙通道阻断剂、BTXA注射膀胱增大扩容术出口障碍所致行为治疗集尿装置药物手术治疗定时排尿、盆底肌训练、生物反溃尿垫、尿套、留置导尿α-肾上腺素能激动剂、丙咪嗪、雌激素尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约肌治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。问题治疗选择排尿障碍｜潴留膀胱原因所致行为治疗集尿装置清洁间歇导尿药物手术治疗定时排尿、膀胱刺激、Vasalva屏气法留置导尿胆碱能激动剂（氨基甲酰甲基胆碱）神经刺激疗法、括约肌切除出口障碍所致行为治疗集尿装置清洁间歇导尿药物手术治疗肛门牵张排尿留置导尿α-肾上腺素能阻剂剂（哈乐）、口服横纹肌松弛剂等括约肌切除、括约肌支架、膀胱出口手术、阴部神经切除、气囊扩张术等贮尿和排尿均障碍，尿道废用手术治疗耻骨上造瘘留置导尿管，回肠行膀胱替代成形术治疗原则：促进膀胱排空。康复护理留置导尿适用于：•输液量大的急性期•不能主动配合的尿储留病人•上尿路受损或膀胱输尿管反流病人等留置导尿的并发症尿路感染尿道损伤，出血，尿道炎，尿瘘膀胱颈松弛，括约肌糜烂膀胱结石→肾结石膀胱癌留置导尿的护理•定时夹管放尿；•定时更换导尿管；–减少细菌粘附：多饮水2500ml-3000ml，多排尿，外阴擦洗及尿道口消毒;–防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更换一次；–正确合理的运用膀胱冲洗：不主张膀胱冲洗和预防性抗生素为常规控制感染的措施。•预防尿道并发症：尽可能选用小规格(男性12-14F，女性14-16F)、内径大和水球囊较小(5-10ml)的导尿管，以减轻对尿道表面和膀胱颈的压力，并减少对男性尿道腺体的影响。•早期阶段应尽可能减少留置导尿的时间。耻骨上膀胱造瘘•并发症与留置导尿很相似。•尿道并发症少于留置导尿。•特有的并发症是在插入尿管的手术过程中发生肠穿孔。不建议将耻骨上膀胱造瘘作为神经源性下尿路功能障碍长期处理的常规方式。•但耻骨上膀胱造瘘对四肢瘫病人具有一定的意义。耻骨上膀胱造瘘并发症的预防及处理与留置导尿相同，注意预防和治疗泌尿系感染，筛查膀胱癌。间歇性导尿•每4－6h为病人导尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制饮水量，若连续一段时间内残余尿小于或等于100ml或为膀胱容量20％以下时，即膀胱功能达到平衡后，即可停止导尿。•机理：间歇性导尿术定时排空积尿，减轻逼尿肌压力，保持逼尿肌良好的血液供应，降低泌尿系感染率。•目的:防止肾脏功能受损，减少泌尿道结石和反复泌尿道感染的机率。避免因积尿而引起的膀胱炎。避免失禁。避免因留置尿管时间长而引起尿道瘘等尿道并发症。增强病人自尊。降低膀胱贮存尿太多以致自主N反射亢进发生率。适应征:受伤后(8-35天)早期开始，病情稳定可以接受适当限制入量，自愿接受间歇性导尿并能合作的病人。•膀胱容量良好•膀胱内低压力•尿道有足够的阻力或通过药物、手术等方法能够创造这些条件的病人•为神经源性膀胱处理的首选方法不适合间歇性导尿的病人：•膀胱容量小•膀胱内高压力•严重的尿失禁•尿路梗阻•膀胱内感染间歇性导尿分类与方法•清洁间歇性导尿和清洁自我间歇性导尿•操作方法为无触摸式导尿管的导尿方法操作准备评估患者的饮水和排尿情况，既往排尿问题、膀胱充盈度会阴部皮肤、心理状况、知识水平、配合程度等。告知患者/家属清洁间歇性导尿的原因、目的及操作过程鼓励主动参与护理。在全面评估排尿情况的基础上制订饮水计划和确定间歇排尿频次和时间表。按要求准备用物：一次性间歇导尿包和一次性间歇导尿管/亲水性涂层导尿管、水、肥皂/洗手液、消毒湿巾/干毛巾、集尿器等。•导尿管：成人10-12型号或亲水性涂层的一次性导尿管12-14型号；儿童6-8型号•润滑剂•清洁小毛巾或湿纸巾•肥皂或洗手液或手消毒液•镜子•垃圾袋导尿管的选择•产品选择：亲水性涂层的一次性导尿管12-14•导尿管型号选择：根据患者膀胱分类选择合适的导尿管，如失禁、无尿路结石或尿液浑浊患者选择管径较细尿管；内外括约肌紧张且有尿路结石或尿液浑浊患者选择管径较粗尿管。2012-6-1941手卫生方法：六步洗手法手卫生方法：六步洗手法1234561、掌心对掌心揉搓2、手指交叉，掌心对手背揉搓3、手指交叉，掌心对掌心揉搓4、双手互握揉搓手指5、拇指在掌中揉搓6、指尖在掌心中揉搓清洁间歇性导尿流程流水洗手，时间15s尿道口、会阴部清洗液凉开水直饮自来水生理盐水湿纸巾清洗会阴部女病人清洗方法为由上向下完全清洗大小阴唇尿道口至肛门及会阴，再次清洗尿道口男病人清洗方法翻开包皮，由里向外清洗尿道口及周围皮肤，再次清洗尿道口•操作中动作轻柔，插尿管或拔尿管遇到困难-括约肌痉挛-停顿护士清洁间歇性导尿.doc患者自我清洁间导操作流程MicrosoftWord文档.doc间歇性导尿注意事项1.在开始间歇性导尿前，要向患者详细说明导尿的目的，消除患者的思想顾虑，配合操作进行；2.扦管时运动要轻柔，以免损伤尿道粘膜；合适导尿管。3.当尿液停止流出时,可以将导尿管抽出1cm,确定是否仍有尿液流出,然后将导尿管慢慢拉出,如发现仍有尿液流出,应稍做停留至无尿液再流出时,将导尿管水平或向上拔出，4.每次导尿后，均要求时间，尿量准确记录在专用记录纸上。制定间歇性导尿术的导尿次数每隔4－6h一次，如尿量过多，要严格限制进水量。导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定•两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次；•两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次；•当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20％以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。•饮水计划对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在2000ml以内，并要求能够逐步做到