大肠腺瘤性息肉的内镜诊治进展

大肠腺瘤性息肉的内镜诊治进展合肥市第一人民医院消化内科内容一、大肠息肉概述二、大肠腺瘤性息肉管状腺瘤绒毛状腺瘤混合性腺瘤家族性息肉病三、腺瘤性息肉与癌的关系四、腺瘤性息肉的内镜治疗五、家族性腺瘤病的处理原则六、进展大肠息肉是指发生于大肠粘膜的各种局限性隆起病变。组织学类型很多；外形多种多样、千奇百怪；大小不等，从半透明的、难以辨认的小突起直至直径3-5cm甚至10-20cm不等；可单发亦可多发。单从息肉外形难以准确判定组织学类型，通常需要内镜活检明确诊断。息肉形态学分类：按山田分类法分为4型；按内镜下表现分隆起型和平坦型。一、概述山田分类法：Ⅰ型：最为常见，息肉隆起与黏膜间角大于90°，色泽与周围黏膜相似或稍红；Ⅱ型：息肉无蒂，息肉隆起与黏膜间角近90°；Ⅲ型：息肉无蒂，息肉与黏膜间角小于90°；Ⅳ型：息肉有细蒂，蒂之长短不一，表面光滑，可有糜烂或近似颗粒状。常用白光内镜下分型：1.隆起型（I型）：(1)有蒂型（Ip）：病变基底有明显的蒂与肠壁相连；(2)亚蒂型（Isp）：病变基底有亚蒂与肠壁相连；(3)广基型（Is）：病变明显隆起于黏膜面，但病变基底无明显蒂部结构，基底部直径小于或大于病变头端的最大直径。2.表面型（II型）：病变为紧贴黏膜面的地毯样形态，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病变基底部直径接近或等于病变表层的最大直径，此型分四种亚型。(1)IIa，表面隆起型(2)IIb，表面平坦型(3)IIc，表面凹陷型(4)侧向发育型肿瘤（LST）：病变最大直径10mm以上。单发多发肿瘤性管状腺瘤家族性腺瘤病绒毛状腺瘤Gardner综合征混合性腺瘤Turcot综合征散发性腺瘤病（多发性腺瘤病）错构瘤性Peutz-Jegher息肉Peutz-Jegher综合征幼年性息肉幼年性息肉病化生性化生性息肉化生性息肉病炎症性炎症性息肉炎症性息肉病血吸虫卵性息肉血吸虫卵性息肉病免疫性良性淋巴样息肉良性淋巴样息肉病其他粘膜肥大性赘生物Cronkhite-Canada综合征息肉的组织学分类大肠腺瘤是由腺上皮发生的良性肿瘤。当腺上皮细胞更新平衡失调，腺上皮出现异型性，构成腺瘤，是大肠息肉中最为常见的。总患病率30％-50%，随年龄增长而增加，50岁达30%，70岁达50％-65%。腺瘤的好发部位以直肠、乙状结肠为主，占全结肠的70％-80%。但随年龄的增长，右半结肠的比例升高。二、大肠腺瘤性息肉多发腺瘤比较常见。腺瘤大小一般为0.5-2.0cm，少数大于2cm，最大可达10-20cm。小于0.5cm的称小腺瘤。有些肉眼难以辨认，在显微镜下才能看到数个腺体（10个）的腺瘤，称微小腺瘤。小腺瘤多半球形，或扁平型，随着息肉增大可表现为有蒂或无蒂。并由表面光滑逐渐发生分叶。根据组织学特点将腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤3种。根据其腺上皮的不典型增生的程度将其分为轻、中、重度不典型增生3级。管状腺瘤最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常多发。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆盖，少数表面粘膜发红，一般无蒂。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少数可大于3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤。较少见，占腺瘤的10％左右。多无蒂或亚蒂。体积大，一般直径2-3cm，最大可达10-20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。混合性腺瘤又称管状绒毛状腺瘤，为以上两种的中间型。中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的1/5至4/5之间。4)家族性腺瘤病（FamiliarAdenomatousPolyposis）患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史。其大肠内腺瘤的形成一般在20岁左右，30岁以前（平均24.5岁）。内镜下根据腺瘤的密集程度分3度：10cm肠段内腺瘤数多于300枚为重度；10cm肠段内腺瘤数为100枚左右时为中度；10cm肠段内腺瘤数为30枚左右时为轻度。腺瘤总数多于1000枚时称密生型，小于1000枚时为非密生型。家族性腺瘤病除累及大肠外，还可以在上消化道发生腺瘤。上消化道腺瘤的部位是十二指肠乳头附近，亦可发生癌变，应引起重视。家族性腺瘤病癌变率极高（5年癌变率10%，20年50%）。诊断本病后如不进行治疗，最短5年、最长20-35年，癌变终将发生。癌变的高峰年龄是40岁左右。Gardner综合征：FPC并发骨瘤及软组织肿瘤的综合征。骨瘤以下颌骨为主，颅骨及四肢长骨偶有发生一。软组织病变包括皮样囊肿和纤维瘤。Turcot综合征：FPC伴发中枢神经系统恶性肿瘤者。又名神经胶质瘤综合征，较少见。常为多型性成胶质细胞瘤、退行性星形细胞瘤、成神经管细胞瘤等。偶有脑垂体瘤。“腺瘤-不典型性增生-癌变”演变序列近年来人们普遍接受Konishi-Morson关于腺瘤-不典型性增生-癌变演变序列学说。依据：病理学研究显示癌中有残留的腺瘤组织腺瘤和肠癌在大肠具有相同的解剖学分布腺瘤和肠癌的发病率呈正相关之势受监控的FAD家族性肠癌发病率得到控制三、腺瘤性息肉与癌的关系腺瘤属癌前病变已被公认。其癌变潜能与腺瘤的组织学类型、腺瘤的异型程度、腺瘤的大小等有关。绒毛状腺瘤的癌变率最高，文献报道为30%-50％；管状腺瘤的癌变率最低，报道为3％-8.5%；混合性腺瘤的癌变率居中，为11.9%-22.5%。腺瘤随着体积的增大，癌变机会升高。当腺瘤体积小于1cm时．其癌变率为0.3％-1.3%，当腺瘤体积大于1cm，小于2cm时．其癌变率为3.6%-9.5%，当腺瘤体积大于2cm时其癌变率为6.8%-46%。时间：从腺瘤不典型性增生到浸润性癌手术约需15-18年。腺瘤不典型增生的程度越重，其癌变的机会越大。腺瘤的癌变还与腺瘤的形态有关。无蒂息肉的癌变率明显高于同样大小的其他形态腺瘤。四、腺瘤性息肉的内镜治疗*医用高频电的原理1.组织细胞的导电性：高频电流→热效应高频电流对神经肌肉无刺激性→安全性2.趋肤现象：导体表面的电流密度远超过其中心部→电流不影响内脏3.热效应：电极板大组织温度上升少，反之则产生高温。4.影响产热的因素：组织的阻力：降低皮肤阻力，避免灼伤。通过组织的截面积：越小，温度上升越高圈套器勒紧息肉电切输出功率：越高，产生的温度越高通电时间：越长，产生的热量越多医用高频电的临床应用1.脱水：任一种波形使用较低的频率即可获得，不产生电火花。2.切割：快速脱水电流的跃迁，产生电火花。3.电灼：电极与组织不接触，亦产生电火花，形成黑色焦痂。组织凝固包括脱水和电灼，电灼导致组织坏死，脱水不一定引起组织坏死。氩气刀的使用脉冲切割模式：该模式下是先凝后切，自动转换，不用换脚踏开关，凝切的比例可以调节，息肉电切常用PL5、PL6（凝切比），EMR常用PL3息肉切除的禁忌症1.有内镜检查禁忌证者2.直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤（相对禁忌）3.多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多者。4.家族性腺瘤病5.内镜下形态已有明显恶变者6.有心脏起搏器者。内镜下治疗设备内镜下治疗设备各种形态息肉的切除方法（一）无蒂息肉1.直径小于0.5cm的无蒂息肉可用微波，氩气刀或热活检钳灼除为了得到病理诊断最好先活检后再电凝灼除或微波治疗。2.直径小于2cm的无蒂息肉圈套套住息肉基底稍上方是切除息肉的最佳部位，轻轻关闭圈套襻后稍收紧、轻微向腔内提起，使基底形成有“蒂”时通电，先电凝后电切（电凝、电切交替应用3-4秒/次）或使用混合电流，注意电凝不能过度，以免引起肠穿孔。保险起见可先于基部注射生理盐水使之基部形成一亚蒂，再电切。也可套扎治疗。3.直径大于2cm的无蒂息肉内镜下切除易引起出血及穿孔，属于相对禁忌症近年来由于方法的改良也可在内镜下切除，一般做EMR。但仍需做好外科手术准备，并向家属说明其危险性，一旦出现严重并发症即行外科手术处理。（二）有蒂息肉1.长蒂息肉一般圈套位置选择在蒂的中央，使残蒂保留一定长度，提起息肉使之悬在肠腔内，息肉切除端不能接触对侧或旁边肠壁，以免引起肠壁损伤。息肉摘除后的残蒂将在3--5日内恢复平坦，保留适当长度的蒂将有助于减少并发症，如穿孔、出血。2.短蒂息肉圈套应套在靠近息肉颈部后再收紧，一旦收紧即应通电进行凝切。3粗蒂息肉及细蒂息肉在圈套收紧时应掌握合适的力度，并注意通电时间。细蒂者收紧时稍遇阻力即应通电凝固，避免机械切割造成出血，一般使用凝固电流即可。粗蒂息肉一般有较粗的血管位于蒂中央供应瘤体，在圈套收紧后即通凝固电流，而不必等待收紧到瘤体变成暗红色，凝固电流次数与电切次数需视蒂的粗细，但必需先凝后切，逐步由蒂边缘向中央血管直到息肉脱落。（三）结肠LST的EMR、EPMR1.进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；2.进针深度：以进至粘膜下为最佳；3.生理盐水注射量掌握：对直径10mm大小的病变，一般注射2-5ml盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败；4.电流选择：尽量选择切割电流（cut），亦可用混合电流，但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可使切下标本产生电凝损伤。注射法粘膜切除术（EMR）横结肠LST病变，EMR术切除。注射法分片粘膜切除术（EPMR）适用于较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。但对于很大的病变，EPMR术操作难度很大，要求术者具备较高的技巧，如无把握，最好转交外科处理。注射法分片粘膜切除术（EPMR）直肠LST病变内镜下注射法EPMR术。先从病灶周围注射生理盐水使病变隆起，然后用圈套器分片将病变切除，先切除病变中央部，再切除周围残余病变，共分三次，最后病变全部切除干净。.适合于直肠的小型粘膜下肿物，尤其适用于直径在10mm以内。缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的直肠部位的病变。Cap-EMR术（透明帽辅助法粘膜切除术）（四）结肠息肉的ESD（EndoscopicSubmucosalDissection）1.内镜下粘膜下剥离术（ESD）技术是指直接沿粘膜下层分离肿瘤将其完整的切除。2.相对EMR，ESD可以最大限度的减少肿瘤的残留和复发。3.ESD对早期胃癌整体的切除率为96.7%，明显高于EMR的62.6%，但同时对内镜医生有更高的技术要求。4.适用于结肠扁平大息肉、息肉早期癌变、病理为重度不典型增生、不能或不愿意接受外科手术者。5.ESD步骤：标记→粘膜下注射→边缘切开→剥离（三）并发症及处理1.出血：即刻出血、早期出血（切除后24h内）和迟发性出血（24h后，常见为3-7天）出血原因：⑴即刻出血、早期出血：机械性切割；电流功率选择过小或过大；电流类型选择不当；圈套位置不佳时就收紧。⑵迟发性出血：电流功率过弱，电凝过度导致创面过大、过深；高血压、动脉硬化或凝血障碍致血栓形成不全；术后活动过度，饮食不当。处理：与活检出血量相似时，多在数分钟后自行止血。渗血且时间较长者，可用电凝或氩气止血。搏动性出血必须即刻追加止血。2.穿孔：穿孔可发生在术中或术后数天，常见原因有：1)粗蒂或无蒂息肉圈套切割时距肠壁太近。2)通电时未将息肉向腔内轻轻提起形成带蒂状假蒂。3)操作时视野不清误将正常粘膜圈入，圈套钢丝通电时与周围肠壁接触或通电时胃肠蠕动正常粘膜接触钢丝。4)圈套钢丝通电时未收紧或电流弱，致通电时间过长，使残端烧伤过深。穿孔所造成的后果是严重的，应尽早发现并妥善处理。为防止消化道穿孔，除在术中注意视野清晰，电流大小，圈套位置外，还需在术后密切观察，特别是术后3天。穿孔的处理：在食管或腹腔内，应尽早手术治疗，腹腔外穿孔可采取保守治疗。（四）息肉切除术后