第五章高危妊娠护理

妇产科护理教研室《妇产科护理学》第六章高危妊娠管理王会玲妇产科护理教研室《妇产科护理学》第一节概述•在妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者，称为高危妊娠（HighRiskPregnancy）。妇产科护理教研室《妇产科护理学》•社会经济及个人因素：•经济、居住条件、教育、婚姻、营养、年龄、体重、身高、遗传因素•高危因素妇产科护理教研室《妇产科护理学》疾病因素：•1.不良妊娠史：如自然流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产等；•2.各种妊娠合并症：如心脏病、高血压、糖尿病、智力低下、精神异常等；•3.产科并发症：妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早搏、羊水过多或过少等；•4.不良习惯：吸烟、饮酒、吸毒等。妇产科护理教研室《妇产科护理学》第二节高危妊娠妇女的管理•对高危妊娠妇女的管理包括高危妊娠的筛查及监护。妇产科护理教研室《妇产科护理学》高危妊娠监护•1.胎儿生长发育的监测：•（1）确定胎龄：末次月经、早孕反应时间、•胎动出现的时间、彩超的双顶径等；•（2）子宫长度及腹围：子宫长度指耻骨联合上缘中点到宫底的弧形长度，腹围指以塑料软尺经脐绕腹1周的数值。胎儿体重g=•子宫长度cmX腹围cm+200妇产科护理教研室《妇产科护理学》高危妊娠监护•（3）妊娠图：动态评估胎儿宫内生长情况。•（4）B彩超：可以确定子宫大小及是否与孕周相符。妊娠早期，孕5周时可见妊娠囊，孕6周可见胚芽及原始心管搏动，妊娠中晚期，可以测量双顶径、腹围及股骨长度，评估胎儿宫内生长发育情况等。妇产科护理教研室《妇产科护理学》2.胎儿安危的监测•（1）胎心听诊：可用听诊器或多普勒胎心检测仪，了解胎心的强弱、频率和节律，缺点是不能分辨瞬间变化，胎心率110-160bmp，听诊时需与子宫杂音、腹主动脉音、胎动音、脐带杂音鉴别。妇产科护理教研室《妇产科护理学》妇产科护理教研室《妇产科护理学》•（2）胎动计数：每日3次，每次1小时。每天将早、中、晚各1小时的胎动次数相加乘以4，就得出12小时的胎动次数。如果12小时胎动数大于30次，说明胎儿状况良好，少于10次，说明有胎儿缺氧，立即就诊。妇产科护理教研室《妇产科护理学》•（3）电子胎心监护：它可以连续记录胎心率的变化，并可以观察胎心率与胎动、宫缩之间的关系，还可以连续监测妊娠晚期胎儿心率的动态变化，因此，成为筛选胎儿宫内窘迫、评判胎盘储备功能的首选方法。监护可以在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。妇产科护理教研室《妇产科护理学》妇产科护理教研室《妇产科护理学》•1）胎心率基线：胎心率大于160bpm或小于110bpm，持续10分钟，称为心动过速或心动过缓。•2）胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊、声响等刺激，胎心率发生暂时性加速或减慢，随后又恢复至基线水平，称为胎心率一过性变化。妇产科护理教研室《妇产科护理学》•加速：指宫缩时胎心率基线暂时增加，＞15bmp，并且持续时间＞15秒，这表示胎儿有良好的血管系统交感神经反应。•减速：指宫缩时胎心率出现短暂的减慢，分为三种情况：早期减速（胎头受压）、变异减速（脐带受压，改变体位）、晚期减速（胎盘功能不良，提示胎儿宫内缺氧）。妇产科护理教研室《妇产科护理学》早期减速《妇产科学》第六版图6—13妇产科护理教研室《妇产科护理学》变异减速《妇产科学》第六版图6—14妇产科护理教研室《妇产科护理学》晚期减速《妇产科学》第六版图6—15妇产科护理教研室《妇产科护理学》减速开始时间持续时间减速幅度原因早期减速与宫缩同时开始持续时间短，宫缩后恢复正常50次/分胎头受压，脑血流量减少变异减速不定不定70次/分脐带受压，迷走神经兴奋晚期减速宫缩开始后一段时间长50次/分子宫胎盘功能不良，胎儿缺氧妇产科护理教研室《妇产科护理学》•预测胎儿宫内储备能力：•无应激试验催产素激惹试验（宫缩应激试验）电子胎心监护妇产科护理教研室《妇产科护理学》•20分钟内至少3次胎动伴FHR加速15次/分称NST有反应。•如胎动少于3次或FHR加速不足15次/分称NST无反应。•应延长至40分钟，如仍无反应，表明胎儿胎盘储备功能差，应行OCT试验。无应激试验（non-stresstest,NST）妇产科护理教研室《妇产科护理学》催产素激惹试验或宫缩压力试验•方法：观察10分钟无宫缩后，静滴催产素（1：2000），自8滴/分开始渐增加，调至有效宫缩3次/10分钟后监护。•阴性：FHR无晚期减速，胎动后FHR•阳性：晚减连续出现，胎动后FHR不变，表明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫妇产科护理教研室《妇产科护理学》（4）胎儿脐血流检查•彩超检查，妊娠晚期，当脐动脉血流S/D＞3，RI＞0.7，PI＞1.7时，提示胎儿宫内窘迫。妇产科护理教研室《妇产科护理学》（5）胎儿心电图检测•胎儿心电图通过置电极片于母体腹壁或胎儿体表记录胎儿心脏活动的电位变化及其在心脏传导过程中的图形。通过胎儿心脏活动的客观指标及早诊断胎儿宫内缺氧及先天性心脏病。妇产科护理教研室《妇产科护理学》（6）羊膜镜检查•妊娠晚期，胎膜未破，用羊膜镜观察羊水情况：•按羊水颜色结合混浊度分为4度：•Ⅰ度：清亮，无色透明，可见毛发及胎脂•Ⅱ度：淡黄色半透明，可见毛发胎脂•Ⅲ度：黄色不透明，胎脂毛发不可见，提示胎粪污染•Ⅳ度：黄绿或深绿，不透明，看不见胎脂及毛发，提示胎儿严重宫内窘迫妇产科护理教研室《妇产科护理学》3.胎盘功能的检测•胎盘是供给胎儿营养和排泄胎儿代谢产物的器官，通过检查胎盘功能，可以间接了解胎儿在宫内的安危情况。•雌三醇•血清胎盘生乳素•特异性糖蛋白•缩宫素酶•阴道脱落细胞检查妇产科护理教研室《妇产科护理学》4.胎儿成熟度检测•胎儿成熟度测定在高危妊娠管理中非常重要，肺透明膜病是早产儿死亡的重要原因，了解胎肺成熟度是提高早产儿存活的关键。•临床评估：胎龄•超声检查：双顶径≧8.5，胎盘Ⅲ度提示胎儿已成熟•各种生化检查妇产科护理教研室《妇产科护理学》高危妊娠处理的原则•1.一般处理：•筛查：评估是否有高危因素•补充营养：营养膳食指导•增加休息：卧位妇产科护理教研室《妇产科护理学》产科处理产前：葡萄糖、维生素C的运用，吸氧、提高胎儿对缺氧的耐受力；预防早产；选择合适的方式，及时终止妊娠；促胎肺成熟防止发生新生儿呼吸窘迫综合征产时：严密监测；缩短第二产程；尽量少用麻醉镇静药物产后：加强监护妇产科护理教研室《妇产科护理学》护理评估•病史：年龄，生育史，疾病史，妊娠史，用药史，毒物接触史•生理状况•辅助检查•心理社会评估•身高，体重，步态•宫高，腹围，胎儿大小•血压，心脏功能，阴道出口•胎位，胎心，胎动•分娩情况：有无胎膜早破、羊水妇产科护理教研室《妇产科护理学》心理社会评估•早期：流产、畸形•中晚期：早产、胎死宫内•恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落妇产科护理教研室《妇产科护理学》可能的护理诊断•焦虑与恐惧：与母儿健康受到威胁有关•知识缺乏：对病情不了解、缺乏自我保健意识有关•功能障碍性悲哀：与预感到妊娠失败或失去胎儿有关。妇产科护理教研室《妇产科护理学》护理措施1.一般护理：环境，个人卫生，营养，卧床休息2.病情观察：生命体征，产科情况：有无阴道流血、流液，并做好胎儿监护。3.检查及治疗护理：妊娠合并症用药指导、剖宫产准备、输血输液准备、新生儿抢救准备。4。家庭自我监护指导：体重、血压、胎动计数等5.心理护理妇产科护理教研室《妇产科护理学》胎儿窘迫妇产科护理教研室《妇产科护理学》胎儿窘迫（FetalDistress）•定义：胎儿在宫内有急性或慢性缺氧危及胎儿健康和生命的综合症状，称胎儿窘迫。分急性和慢性胎儿窘迫妇产科护理教研室《妇产科护理学》母体因素胎儿因素脐带、胎盘因素•妊娠合并症、异常分娩、子宫过度膨胀、胎膜早破、催产素使用不当等•畸形或心血管系统功能障碍•脐带脱垂是严重并发症病因妇产科护理教研室《妇产科护理学》胎儿窘迫病理生理缺氧（基本病理生理变化）心血管系统中枢神经系统泌尿系统胃肠系统呼吸系统代谢系统胎心率变化脑水肿、坏死肾功能不全胎粪排出呼吸窘迫综合征酸中毒尿量生成减少，羊水减少妇产科护理教研室《妇产科护理学》临床表现•胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染（3度）：浅绿（Ⅰ）黄绿而混浊（Ⅱ）棕黄而稠厚（Ⅲ）•急性胎儿窘迫：分娩期，胎心加快或减慢，OCT频繁晚期减速或变异减速，酸中毒，羊水污染•慢性胎儿窘迫：妊娠末期，胎动减少或消失，NST平直，胎儿发育受限，胎盘功能减退，羊水粪染妇产科护理教研室《妇产科护理学》•急性胎儿窘迫：1.宫口未完全扩张，不严重者可吸氧，左侧卧位，观察2.如宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm，尽快阴道助产如因催产素使宫缩过强引起，应立即停药3.上述处理无效，立即手术•慢性胎儿窘迫：1.积极治疗各种合并症和并发症。2.促胎儿成熟后迅速终止妊娠。处理原则妇产科护理教研室《妇产科护理学》•病史：年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠并发症、分娩经过•身心状况：胎动、胎心率、羊水量和性状•辅助检查：胎盘功能检查（尿E3）电子胎心监测（基线变异3次/分）胎儿头皮血血气分析（PH7.20）护理评估妇产科护理教研室《妇产科护理学》1.气体交换受损2.焦虑3.预感性悲哀可能的护理诊断妇产科护理教研室《妇产科护理学》1.左侧卧位，吸氧，监测FHR2.宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下3厘米，行阴道助产3.术前准备4.新生儿抢救准备5.心理护理：避免触景生情护理措施妇产科护理教研室《妇产科护理学》新生儿窒息（neonatalasphyxia）•定义：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。•病因：胎儿窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中枢受损；早产；肺发育不良；呼吸道畸形妇产科护理教研室《妇产科护理学》体征0分1分2分每分钟心率0＜100≥100呼吸0浅慢，不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲活动好喉反射无反射有些动作咳嗽、恶心皮肤颜色全身苍白躯干红，有些青紫全身粉红Apgar评分表临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→喉反射→心率妇产科护理教研室《妇产科护理学》临床表现评分皮肤呼吸心跳反应喉反射肌张力青紫窒息4-7青紫表浅或不规律规则，有力80-120有存在好苍白窒息0-3苍白无或仅有微弱呼吸不规则，80无消失松弛出生后5分钟Apgar评分对评估预后很有意义。妇产科护理教研室《妇产科护理学》•预防为主•早期预测，及时复苏（ABCDE），保暖监护处理原则妇产科护理教研室《妇产科护理学》护理评估病史：•有无胎儿窘迫的诱因•产妇、胎儿情况身心状况：•重点评估窒息的程度•1分钟、5分钟Apgar评分妇产科护理教研室《妇产科护理学》可能的护理诊断•新生儿：气体交换受损•清理呼吸道无效•有受伤的危险•体温过低•有感染的危险•母亲：预感性悲哀•焦虑和恐惧妇产科护理教研室《妇产科护理学》护理措施•复苏抢救•保暖•吸氧•复苏后护理•母亲护理妇产科护理教研室《妇产科护理学》•复苏程序：（ABCDE）•清理呼吸道（Airway）•建立呼吸(Breathing）（托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器）•维持正常循环(Circulation）（体外胸廓按压，100次/分）•药物治疗(Drug)（肾上腺素、纠酸、扩容）•评价(Evaluation)护理措施-1妇产科护理教研室《妇产科护理学》•保暖：30--32℃•氧气吸入：鼻内插管给氧气管插管加压给氧新生儿吸氧罩•复苏后护理：继续监测，延迟哺乳•母亲护理：提供情感支持护理措施-2妇产科护理教研室《妇产科护理学》1．预测胎儿在宫内安危状况的简易方法是（）A．NST(无应激试验)B．OCT(催产素激惹试验)C．E3(雌三醇)D．胎动计数E．血清胎盘生乳素测定练习题-1妇产科护理教研室《妇产科护理学》2．新生儿窒息抢救时首先进行的是（）A.清理呼吸道B．人工呼吸C心外按摩D．药物纠正酸中毒E．评估练习题-2妇产科护理教研室《妇产科护理学》思考1.胎心电子监护的三种减速分别是什么？有何临床意义？2.新生儿窒息复苏的流程3.羊水的分度