第八章 筛检与诊断试验的评价

第八章筛检与诊断试验的评价筛检的概念筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。第一节概述诊断试验（Diagnostictest）的概念指应用物理、生物化学、血清免疫学及临床检查和特殊医疗器械检查，对疾病和健康状况作出判定的试验。筛检试验与诊断试验的区别筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人或筛检阳性者目的把可能患有某病的个体与可能无病者区分开来把病人与可疑有病但实际无病的人区分开来要求快速、简便、安全，有高灵敏度复杂、准确性和特异度高费用经济、简单、廉价一般花费较高处理阳性者须进一步作诊断试验以确诊阳性者要随之以严密观察和及时治疗一、评价方法诊断试验的评价就是将待评价的试验与诊断目标疾病的标准方法——即“金标准”(goldstandard)——进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。第二节设计与实施1.确定“金标准”“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断金标准活/尸检手术发现微生物培养特殊检查影像诊断长期随访的结果2.选择研究对象研究对象中应该包括两类人：（1）某病患者包括典型、不典型；早、中、晚期；轻、中、重型；有、无并发症者，以便使试验结果具有代表性。（2）某病非患者包括健康者、特别是易与该病相混淆的其他疾病患者，这样才能较好的评价诊断试验的鉴别诊断的价值。3.样本大小的计算待评试验的灵敏度待评试验的特异度显著性检验水平α，一般为0.05容许误差δ，一般为0.05～0.10当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式21αznppδ第二节筛检试验的评价待评价筛检方法的灵敏度或特异度正态分布中累积概率等于α／2时的Ζ值4.同步、盲法检测5.资料整理分析整理分析表格评价诊断试验资料分析用表诊断试验金标准结果结果病人非病人合计阳性a（真阳性）b（假阳性）a+b阴性c（假阴性）d（真阴性）c+d合计a+cb+da+b+c+d二、诊断试验的评价指标真实性标准1、科学性可靠性收益预测值2、实用性1、真实性（Validity）又称准确性，指测量值与实际值相符合的程度。常用评价指标有：①灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率指在实际有病者中，被诊断试验正确判定为有病的比例。灵敏度=×100%它反映该项试验正确判断病人的能力。caa②特异度(Specificity)：又称真阴性率指在实际无病者中，被该试验正确判定为无病者的比例。特异度=×100%它反映该项试验正确排除患某病的能力。③假阳性率（falsepositive）：又称误诊率指在实际无病者中，被该试验错判为有病的比例。假阳性率=×100%=1-特异度其值越大，反映该项试验误诊者越多。特异度和误诊率互补。dbddbb④假阴性率（falsenegative）：又称漏诊率指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。假阴性率=×100%=1-灵敏度其值越大，反映该项试验漏诊者越多。灵敏度和漏诊率互补。⑤正确诊断指数或约登指数（Youden’index）用灵敏度与特异度之和减1表示。约登指数=灵敏度+特异度-1越接近“1”越好.cac（5）一致性（agreement）符合率，越接近“1”，真实性越好。a+d一致性（%）=×100%a+b+c+d（6）似然比（likelihoodratio）指诊断试验结果（阳性、阴性）在患者与非患者中出现的概率之比。阳性似然比=灵敏度/（1-特异度）越大越好阴性似然比=（1-灵敏度）/特异度越小越好2、可靠性（reliability）：即可重复性。指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。常用的指标有：（1）计量资料：如S、CV。（2）计数资料1）观察一致率对同一事物两人观察或同一个人两次观察，结果相一致的百分比。观察一致率=观察符合例数/观察总例数×100%2）卡帕值（Kappa值）指实际一致率与最大可能一致率之比。2名眼科医生对100张眼底图象的诊断结果甲医生合计轻或无视网膜病中或重度视网膜病乙医生轻或无视网膜病46（a）10（b）56（r1）中重度视网膜病12（c）32（d）44（r2）合计58（c1）42（c2）100（N）)()()(221122211CRCRNCRCRDANKappaKappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响Kappa值=实际一致性/非机遇一致性Kappa值=55.14%影响诊断试验可靠性的因素有：1、测量仪器、试剂等实验条件中所致的变异；2、观察者的变异；3、被观察者的变异。3、诊断收益指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指标有预测值、成本效益分析、决策分析等。（1）阳性预测值（positivepredictivevalue）指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。阳性预测值=×100%（2）阴性预测值（negativepredictivevalue）指试验结果阴性中，非患者的百分比。阴性预测值=×100%baadcd预测值受两方面因素的影响：1.诊断试验本身的特性（灵敏度、特异度）的影响。2.受试人群患病率高低的影响。当患病率不变时：灵敏度升高——阳性预测值下降当灵敏度、特异度不变时：患病率升高——阳性预测值升高4、实用性（1）灵敏度高、特异度高，重复性好；（2）可行性好即简单、易行，易于操作者掌握；（3）能被受试者接受即无损伤、无痛苦、无副作用；（4）价格便宜；（5）出结果周期快。第四节诊断工作策略（一）诊断截断值的确定截断值（cut-offvalue）为划分正常与异常的界限值。诊断界值水平对指标的影响（见下图）界值↑灵敏度↓、特异度↑、漏诊率↑、误诊率↓界值↓灵敏度↑、特异度↓、漏诊率↓、误诊率↑如何选择：①为确诊某种疾病时，需尽可能减少误诊，应提高界值；②如要尽可能无遗漏地发现病人，即要减少漏诊，则应降低界值水平；③一般情况下，可将界值定在误诊率＝漏诊率的位置上。为提高筛检的灵或特，可采用多种筛选试验方法检查或重复一种检查方法，此种形式称为联合试验。当误诊能造成严重后果时，可用串联（系列）试验；当漏掉后果严重时，则可采取并联（平行）试验。全部为+→+↑特串联（serialtest）一项为-→-↓灵一项为+→+↑灵并联（paralleltest）全部-→-↓特（二）联合试验及其影响试验结果糖尿病病人非糖尿病人尿糖血糖＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合计1997641表4-6联合试验筛检糖尿病的结果举例：试验结果病人非病人＋14+33+11710+11+21－357599合计1997641并联试验：灵敏度=（14+33+117）/199×100%=82.41%特异度=7599/7641×100%=99.45%试验结果病人非病人＋11721－14+33+3510+11+7599合计1997641串联试验：灵敏度=117/199×100%=58.79%特异度=（10+11+7599）/7641×100%=99.73%（三）ROC曲线1、含义ROC曲线（ReceiverOperatorCharacteristicCurve）又称受试者工作特性曲线，在诊断性试验中，主要用于正常值临界点的正确选择。2、制图方法研究者假设一系列界值（截断值），在每个截断值处，计算其灵敏度、特异度，然后以灵敏度（真阳性率）为纵座标、1﹣特异度（假阳性率）为横坐标作图，将各点联成曲线即为ROC曲线。如表15-9及图15-5。制图要求最少有五组连续分组的数据。复习思考题：①评价诊断试验真实性的指标有哪些？各自的含义和计算方法是怎样的？②简述阳性及阴性预测值的含义、计算方法及其影响因素。③试述诊断界值改变对各评价指标的影响及界值的确定方法。④试述串联与并联试验的结果判断原则及其影响。