过敏性鼻炎

鼻腔解剖、病理结构鼻腔外侧壁（右）过敏性鼻炎的诊治过敏性鼻炎是指鼻腔粘膜的变异性疾病，是由IgE介导的1型变态反应，故又称变应性鼻炎，是多种免疫细胞和细胞因子等参与的鼻粘膜非感染性疾病，可引起多种并发症。主要临床表现为患者常有阵发性喷嚏、清水样鼻涕，伴有不同程度的鼻塞和鼻痒。由于过敏性鼻炎具有多种免疫细胞的参与，患者常伴有不同程度的免疫力低下。目前治疗的药物较多，但根治率不高，大部分药物都是改善患者的症状，这也是目前基础和临床研究的热点。概述病因1、吸入性过敏原：如室内外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮等多引起常年性发作，花粉常引起季节性发作；2、食物性过敏原：如鱼、虾、蛋、奶、面粉、花生、大豆等；3、药物性过敏原：如磺胺类药物、奎宁、抗生素等；4、接触物：如化妆品、油漆、酒精等；5、其他：某些细菌、病毒或毒素，物理因素如冷热变化等。AR是全球性健康问题.是各种过敏性疾病中，发病率最高.国外报道10-20%,部分发到国家甚至高达30%.我国地域辽阔，不同地区环境、气候、经济水平差距较大，可能导致AR患病状况出现较大差异。AR在我国大陆地区人口中患病率为4%-38%.流行病学影响生活质量工作和学习效率医疗费用过敏性鼻炎患者有1/3合并哮喘，其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管黏膜高反应性.儿童哮喘患者93%有鼻炎，成人哮喘患者58%有鼻炎.发病机制过敏性鼻炎发病过程：敏感个体接触变应原后产生特异性IgE，结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，成为致敏敏感个体再次暴露于变应原时，变应原与特异性IgE结合使后者桥连，导致肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放介质，引起临床症状，称激发。发病机制激发过程包括速发相和迟发相。速发相出现在激发后30分钟内，主要由肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放组胺介导，导致毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多，从而引起临床症状包括鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞。迟发相出现在变应原激发后6-12h,主要由嗜酸性粒细胞释放炎性介质介导，引起临床症状包括鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕。1、季节性过敏性鼻炎由季节性吸入的室外变应原(花粉为主)导致IgE介导的炎症反应。每年只有在特定的季节才会发作，是由花、草、树木等引起。2、常年性过敏性鼻炎由常年性吸入的室内变应原(尘螨为主)导致IgE介导的炎症反应。每年过敏性鼻炎的症状持续在9个月以上，多为室内过敏原，症状时轻时重，难以预料，可出现在任何季节。传统分类根据致病因素-变应原分类的标准临床症状四大症状：喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞喷嚏——以清晨和睡醒时明显，较大儿童在5个以上鼻痒——特征性表现，可见小儿不断用手指或手掌擦鼻前部（“变态反应性仪容”）。较大儿童自诉嗅觉丧失流涕——清水样，亦可因鼻塞或继发感染变稠，儿童还可见眼眶下有灰蓝色环形暗影和皱折（“变态反应性着色”）眼眶周围水肿和静脉淤积所致（特应性儿童眼鼻过敏的一个特征性表现）鼻塞——严重时张口呼吸，常随体位变动而改变，如左侧卧位左堵右通，右侧卧位右堵左通合并症状：失眠，鼻窦炎，中耳炎，鼻出血检查一、内镜下检查：1、可见鼻粘膜苍白、淡白或灰白2、鼻甲水肿—总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕3、合并感染—粘膜充血，双侧下鼻甲暗红分泌物呈粘脓性或脓性4、病史长症状反复发作者—可见中鼻甲息肉样变二、鼻腔分泌物涂片检查：嗜酸性粒细胞增多，也可见大量嗜碱性粒细胞或肥大细胞。三、特异性诊断检查：（1）皮肤点刺试验：皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7d后进行（2）血清过敏原特异性IgE测定（3）过敏原鼻激发试验诊断1、具有典型的过敏症的病史、过敏性疾病家族史和典型的临床症状。2、过敏性鼻炎症状主要表现为鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕、鼻塞等症状，这些症状可自行或经治疗后消失。重点是常伴有过敏性结膜炎的症状如眼痒、流泪等。3、儿童AR可出现某些特殊体征：变应性敬礼.变应性暗影.变应性褶皱.主要依靠病史、症状和免疫学检查诊断标准中华医学会耳鼻咽喉科分会制定：1.具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4大症状中至少2项，症状持续0.5~1小时以上，每周4天以上；季节性鼻炎或花粉症，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合（至少2年在同一季节发病）。常年性鼻炎则在一年中多数时间发病；2.鼻粘膜形态炎性改变3.变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为（++）以上或变应原特异性IgE阳性4.症状发作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞检查阳性◇主要根据前3项即可可作出诊断，其中病史和特异性检查为主要诊断根据。鉴别诊断血管运动性鼻炎：稍碰触鼻子，便引起闪电式发作，突然消失，对非特异性缓解触发因素，症状与过敏性鼻炎相似，但鼻内多不发痒，口服感冒药物症状即可得到缓解，如遇冷热变化、体位变化（起床）情绪激动时可诱发本病。嗜酸细胞增多症性鼻炎：症状与常年性过敏性鼻炎相似，病因不明，与过敏无关，患者经常出现间歇性鼻塞伴喷嚏，连大量浆粘液性鼻涕，常伴头晕、耳鸣、乏力、阵发性咳嗽等全身性症状。感冒：两者区别是感冒可伴有发热等全身不适，并可出现鼻腔粘膜红肿；病程一般较短，通常1-2周即可。以上诊断与过敏无关，血清过敏原特异性IgE及皮肤点刺实验均为阴性伴发症1、鼻息肉：反复鼻腔粘膜充血水肿致鼻息肉形成，阻塞鼻腔引起通气障碍；2、嗅觉障碍：鼻粘膜水肿或鼻腔感染伤及嗅神经；3、失眠：长期鼻塞，使得人更加不容易入睡；4、憋气窒息：鼻腔经常大量液体堵塞，当人入睡的时候，口部习惯性闭合，会引起人体憋气，严重可导致窒息。5、分泌性中耳炎6、支气管哮喘7、上气道咳嗽综合症8、过敏性结膜炎治疗1、避免接触过敏源(BGTE)2、药物治疗3、免疫治疗4、手术治疗避免接触致敏的变应原是治疗的第一步。无论采用何种方法治疗，这一步都是必不可少的。主要治疗原则避免接触过敏原-----“BGTE”疗法B“避”开一切可疑或已明确的致敏原（吸入物、食物、接触物）。G“忌”服（用）一切可疑或已知致敏食物、药物等。T“替”就是用作用相同或相似而不致敏的食物和药物代替那些可能或明知致敏的食物或药物等。E“移”指将致敏原从患者的生活环境中移开，或患者移出不利的生活环境。（惹不得躲得开）药物治疗-----治疗本病的首选措施(一)抗组按药物：第一代扑尔敏苯海拉明第二代西替利嗪氯雷他定特非那丁阿司米唑第三代左旋西替利嗪地氯雷他定(二)糖皮质激素鼻内喷雾剂：氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松鼻内注射法：曲安奈德口服：地塞米松强的松(三)局部抗组胺药物的应用：氮卓斯汀、酮替(四)减充血剂的应用滴鼻净呋麻滴鼻液内舒拿（五）中医、中药治疗内服苍耳子散、桂枝汤，外用中药熏蒸过敏性鼻炎的阶梯性治疗方案变应原特异性免疫治疗：变应原疫苗皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程2-3年，皮下免疫治疗易复发，而且治疗时间越短，复发越早。此种治疗最严重的不良反应是过敏反应。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。免疫治疗（脱敏、减敏）国内目前免疫治疗的适应征主要为尘螨过敏导致的中-重度持续性AR，合并其他变应原数量少（1-2种），最好是单一尘螨过敏的患者。皮下免疫治疗通常在5岁以上患者中进行。舌下免疫治疗对年龄没有具体限定，但考虑到疗效及患儿依从性、安全性、耐受性，该疗法适用3岁以上人群。免疫治疗存在以下情况的患者尤其适用免疫治疗：①常规药物治疗不能有效控制症状。②药物治疗引起严重不良反应③不愿意接受持续或长期药物治疗免疫治疗禁忌证：①伴有严重或未控制的哮喘及不可逆呼吸道阻塞疾病。②患者正在使用β受体阻断剂或血管紧张素转化酶阻滞剂③严重心血管疾病、免疫性疾病；④严重心理障碍或患者无法理解治疗的风险和局限性⑤恶性肿瘤⑥妊娠期妇女。免疫治疗免疫治疗的不良反应全身和局部不良反应全身不良反应分级：0级：无症状或非特异性症状1级：轻度全身反应局部荨麻疹、鼻炎、轻度哮喘峰流速下降小于20%，处理：口服抗组胺药，吸入β2-受体激动剂。2级：中度全身不良反应全身荨麻疹和哮喘峰流速下降小于40%，处理：抗组胺药、激素、雾化吸入β2-受体激动剂，不用肾上腺素3级：重度全身不良反应非致命性，全身荨麻疹血管性水肿、哮喘峰流速下降大于40%，处理：全身使用激素、胃肠外给予抗组胺药及β2-受体激动剂，可能要用肾上腺素4级：过敏性休克立即发生瘙痒反应、面部潮红、红斑、全身荨麻疹、喘鸣血管性水肿、速发型哮喘、低血压等，处理：肾上腺素、重症抢救局部不良反应：局部瘙痒、肿胀、硬结等1、适应症：①经规范化药物治疗和/或免疫治疗，鼻塞和流涕等症状无改善，有明显体征，影响生活质量;②鼻腔有明显的解剖学变异伴功能性障碍2、禁忌症（同其他外科手术）外科治疗外科治疗为AR的辅助治疗方法，临床酌情使用。手术方式主要有2种类型；①以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成型术②以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。外科治疗外科治疗降低神经兴奋性：电烧、冷冻、双极电凝、微波、等离子等腔镜下微创手术疗法：纠正结构异常，如鼻中膈弯曲、鼻甲肥厚、鼻窦炎、鼻息肉下鼻甲成形术：减小下鼻甲体积，拓宽鼻腔，解除鼻塞。对缓解鼻塞近期疗效肯定，远期有待观察。翼管神经切断术（该手术理论基础是神经调控与买内衣的关系，降低副交感神经兴奋性）外科治疗双侧翼管神经切断对药物治疗无效的中-重度持续性AR疗效明显。术后6个月、1年和3年患者鼻部总体症状和生活质量得到显著改善。部分患者术后出现干眼症状，一般术后半年内缓解外科治疗外科治疗（翼管神经切断）预防若症状主要发生在户外，应限制户外活动，避免接触花草、柳絮、腐烂的树叶、梧桐的果毛等，外出时可戴口罩或到过敏原较少的区域；若症状主要发生在室内，应注意以下几点：保持生活卫生清洁；清除霉变物品；彻底杀灭蟑螂等害虫；远离宠物。总结1、建立正确的观念2、长期、正规（持续）治疗鼻用激素口服药物鼻腔冲洗3、必要时辅以腔镜下的微创手术（等离子、翼管神经切断、鼻中隔矫正、鼻甲部分切除、筛前神经阻断）