中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)

2HAP及VAP的定义HAP：患者住院期间没有接受有机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h新发的肺炎。VAP：气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d，≥5d。取消。定义同等循证医学证据等级的前提下，优先采纳我国自己的证据和研究成果，以更加符合中国国情。3医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常见的院内获得性感染。•发病率：−我国获得性感染发病率3.22%-5.22%,医院获得性下呼吸道感染为1.76%~1.94%−美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%，其中肺炎占医院获得性感染的21.8%−死亡率：−国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5%~38.2%，VAP病死率为13.0%~25.2%−HAP平均全因病死率为22.3%，其中VAP为34.5%HAP/VAP流行病学4危险因素是发病机制的起因危险因素和发病机制5危险因素和发病机制感染途径：1.误吸（内源性感染）：（抗菌药物暴露、使用制酸剂、置胃管）口腔菌群失调口咽分泌物进入下呼吸道2.空气传播（外源性感染）3.血行播散4.邻近组织播散6VAP发病机制7HAP/VAP的诊断HAP/VAP的治疗内容提要8临床诊断标准胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断：（1）发热，体温38°C;（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数10x109/L或4x109/L。注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片9病原学诊断临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞25，上皮细胞数＜10，或二者比值＞2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符;（2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据；（3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。10病情严重程度评估评分系统序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关。急性生理与慢性健康II评分（APACHEII）：＞16分是VAP患者死亡的独立预测因素。非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。11病情严重程度评估HAP符合任一项，视为危重症患者：①需要气管插管机械通气治疗；②感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHEII评分辅助判断12临床诊疗思路确定临床诊断，鉴别诊断，病情严重程度评估、可能的病原菌及其耐药风险。采集标本及感染指标检测，立即开始经验性抗感染治疗。48~72h后评估治疗：（1）目标治疗（降阶梯）；（2）停药观察；（3）评价阳性结果意义；（4）进一步完善检查。继续动态监测和评估，评估第三步中不同情况的处理结果，确定疗程和其它后续处理。13HAP/VAP的诊断HAP/VAP的治疗内容提要经验性抗感染治疗原则（1）治疗时机：尽早，延迟治疗，即使选择药物适当，仍可导致病死率和住院时间延长（2）评估MDR菌感染风险经验性抗感染治疗原则经验性抗感染治疗原则17初始经验性抗菌治疗推荐-HAP18初始经验性抗菌治疗推荐-VAP19初始经验性抗菌治疗推荐-HAP20初始经验性抗菌治疗推荐-VAP21初始经验性抗菌治疗推荐222324疗效评估和疗程初步疗效判断疗程停药指征（1）48~72h进行疗效评估。（2）病原学结果明确→目标治疗或降阶梯治疗（联合转单药，广谱转窄谱）一般7d或以上。（结合感染严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效）根据临床表现、影像学和实验室检查（特别PCT）25疗效评估和疗程指南持续时间1999中国指南HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28天2005美国指南除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治疗持续7天2006南非指南治疗5-7天2007葡萄牙指南非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治疗7-8天2008加拿大指南大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染治疗14天2008英国指南若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天2008亚洲共识初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天2013中国指南VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.26其它及辅助支持治疗吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白；应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂；糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者；营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；①肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；27其它及辅助支持治疗吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。血糖控制：≤10mmol/L；免疫治疗：重症HAP/VAP患者，可酌情营养免疫球蛋白（0.5-1.0g/kg/d）。胸腺肽α1可能有一定作用。28预防HAP预防：①预防误吸（床头抬高≥30°）②减少上呼吸道和消化道病原菌定植：氯己定口腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD），益生菌③治疗基础疾病④隔离：保护性隔离和接触隔离VAP预防：①预防误吸②减少定植：益生菌不常规使用③其它29