中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识(2014)

中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识（2014）背景KDIGO指南（2012）对肾小球疾病治疗起到了重要的指导作用。但其所采用的资料仅截止到2011年11月，且纳入来自中国的临床研究证据较少。借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗经验，制定符合中国实际情况的免疫抑制治疗专家共识有着重要的现实意义。证据来源PubMedEmbaseOVIDSpringer-LinkElsevierScienceDirect循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACPJournalClub）中国生物医学文献数据库（CBM）中国期刊网全文数据库（CNKI）万方数据库和中文科技期刊全文数据库成人肾病综合征（肾综）相关诊断要点诊断标准主要病理类型难治性肾病综合征临床转归诊断标准大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g／d）低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g／L）水肿高脂血症上述4条中，前两条为必要条件分类及常见病理类型原发性肾病综合征继发性肾病综合征微小病变性肾病狼疮性肾炎局灶节段性肾小球硬化糖尿病肾病非IgA型系膜增生性肾小球肾炎肾淀粉样变性IgA肾病过敏性紫癜肾炎膜性肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎膜增生性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病药物或感染引起的肾病综合征难治性肾病综合征糖皮质激素抵抗型肾病综合征（SRNS）糖皮质激素依赖型肾病综合征（SDNS）频繁复发型肾病综合征（FRNS）临床转归完全缓解（completeremission,CR）部分缓解（partialremission,PR）未缓解（noremissionNR）复发（relapse）成人肾综免疫抑制治疗的目的、原则及注意事项主要目的基本原则注意事项免疫抑制治疗的主要目的尽快获得完全或部分缓解减少复发和并发症保护肾功能，减少或延缓ESRD的发生免疫抑制治疗的基本原则糖皮质激素及免疫抑制剂使用前，必须注意排除患者可能存在的活动性感染、肿瘤等情况使用糖皮质激素应遵循“足量、缓慢减量、长期维持”的原则根据患者具体情况制定个体化免疫抑制治疗方案治疗效果不佳或反复复发的患者，应首先积极寻找可能的诱因免疫抑制治疗注意事项糖皮质激素及免疫抑制剂主要不良反应糖皮质激素烷化剂钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）吗替麦考酚酯（MMF）加强患者教育、提高患者依从性定期随访、密切监视免疫功能，警惕机会感染不同病理类型成人肾综患者免疫抑制治疗建议微小病变性肾病（MCD）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）IgA肾病（IgAN）特发性膜性肾病（IMN）膜增生性肾小球肾炎（MPGN）狼疮性肾炎（LN）肾病综合征微小病变性肾病—初始治疗初始治疗推荐使用糖皮质激素，建议泼尼松1mg／kg.d顿服（最大剂量60mg／d），维持6~8周。达到缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。对于使用糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等），建议可单用CNI并密切观察。MCD患者完全缓解率高（成人完全缓解率高达80%），但复发率高。复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案，效果欠佳者加用免疫抑制剂微小病变性肾病—非频繁复发的患者建议加用口服或静注射脉环磷酰胺（CTX）200mg，隔日用药，达到累计剂量（6~8g）。与激素相比，可更持久地维持缓解，但应注意CTX相关的不良反应。使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI1~2年（他克莫司0.05~0.10mg／kg.d或环孢素A3.0~5.0mg／kg.d，分2次口服，间隔12小时），可单用或与激素联合用药。对于激素依赖或抵抗患者，CNI较CTX可更快达到缓解并有可能获得更高的完全缓解率，但复发率较高。使用过程中应注意CNI相关的不良反应如糖耐量异常，胃肠道反应，潜在的肾毒性等。微小病变性肾病—难治性患者微小病变性肾病治疗流程图局灶节段性肾小球硬化—初始治疗表现为肾病综合征的FSGS患者的初始治疗可使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。泼尼松1mg／kg﹒d，晨顿服（最大剂量60mg／d）。初始大剂量糖皮质激素使用至少8周，如能耐受最长可使用至12周，或直至完全缓解。达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。使用糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议选用CNI。复发时建议采用初发FSGS相同的治疗方案局灶节段性肾小球硬化—非频繁复发的患者建议小剂量糖皮质激素联合口服或静脉环磷酰胺200mg，隔日用药，达到累计剂量（6~8g）。使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI1~2年（他克莫司0.05~0.1mg／kg.d或环孢素A3.0~5.0mg／kg.d，分2次口服，间隔12小时）。可单用或与激素联合用药。荟萃分析表明，CNI联合小剂量糖皮质激素（0.4~0.5mg／kg.d）较激素单药治疗更可能获得临床缓解。对于糖皮质激素依赖或抵抗患者，CNI较CTX可更快达到缓解并有可能获得更高的完全缓解率。局灶节段性肾小球硬化—难治性患者局灶节段性肾小球硬化治疗流程图IgA肾病的治疗糖皮质激素治疗临床表现为肾病综合征的部分IgA肾病，肾活检病理上为MCD样改变和系膜区的IgA沉积。这部分患者的治疗同MCD。糖皮质激素联合免疫抑制剂糖皮质激素联合使用免疫抑制剂（包括：MMF、环磷酰胺、硫唑嘌呤和CNI）治疗主要表现为肾病综合征的IgA肾病的大样本RCTs尚缺乏。特发性膜性肾病—初始治疗糖皮质激素联合烷化剂初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂每月周期交替治疗，疗程为6个月，初始治疗首选环磷酰胺（Ponticelli方案，见下表）；根据我国患者的用药情况，建议采用糖皮质激素+静脉注射环磷酰胺方案，环磷酰胺200mg，隔日静脉用药，或环磷酰胺1000mg，每月1次，达到累计剂量（6~8g）第一个月：静脉甲泼尼龙（0.5~1.0g／d）连续3天，然后口服泼尼松或泼尼松龙（0.5mg／kg.d）27天；第二个月：口服环磷酰胺（2.0mg／kg.d）30天；第三个月：重复第一个月；第四个月：重复第二个月；第五个月：重复第一个月；第六个月：重复第二个月Ponticelli方案糖皮质激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂CNI的治疗一般建议从小剂量开始（他克莫司从0.05mg／kg.d开始，环孢素从3mg／kg.d开始），诱导期治疗6个月，然后逐渐减量维持6~12月。初始治疗期间应定期监测CNI血药浓度，血药谷浓度控制在他克莫司（5~10ng／ml），环孢素（100~150ng／ml）。特发性膜性肾病—初始治疗他克莫司：0.05~0.1mg／kg.d，分2次口服，间隔12小时，维持治疗6~12个月，联合泼尼松0.5~1.0mg／kg.d。建议采用最低推荐剂量，继而逐步加量以避免急性肾毒性；环孢素：3.0~5.0mg／kg.d，分2次口服，间隔12小时，维持治疗6~12个月，联合泼尼松0.5~1.0mg／kg.d。建议采用最低推荐剂量，继而逐步加量以避免急性肾毒性；CNI的给药方法糖皮质激素和烷化剂治疗抵抗的IMN患者可选择CNI治疗方案；糖皮质激素+CNI治疗抵抗的IMN患者也可使用糖皮质激素和烷化剂治疗方案。特发性膜性肾病—初始治疗无效的患者IMN所致肾病综合征复发者，建议重新使用与初始治疗相同的方案；对采用6个月糖皮质激素和（或）烷化剂为初始治疗方案者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次。特发性膜性肾病—复发的患者特发性膜性肾病治疗流程图膜增生性肾小球肾炎糖皮质激素+环磷酰胺可获得一定的缓解率，早期复发率较高。数据主要来自于小样本研究或病例报道，目前尚没有RCTs研究的证据。糖皮质激素+吗替麦考酚酯有效降低蛋白尿，并有可能保护肾功能。数据主要来自于小样本研究或病例报道，目前尚没有RCTs研究的证据。LN肾病综合征*的免疫抑制治疗诱导期治疗维持期治疗*Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型（包括Ⅴ+Ⅳ、Ⅴ+Ⅲ），下同LN肾病综合征诱导期免疫抑制治疗糖皮质激素+环磷酰胺（NIH方案和Euro-Lupus方案）疗效较为确切，肾功能稳定糖皮质激素+吗替麦考酚酯（MMF）缓解率与环磷酰胺静脉给药方案相似或更优，安全性更好糖皮质激素+钙调神经磷酸酶抑制剂缓解率与环磷酰胺静脉给药方案相似或更优，安全性更好。相对于CTX+激素方案，起效快，可更快降低蛋白尿，升高血清白蛋白水平。糖皮质激素+他克莫司+MMF对于V+IV型完全缓解率优于CTX方案，耐受性好，安全性好。LN肾病综合征维持期免疫抑制治疗低剂量糖皮质激素+硫唑嘌呤缓解率显著优于CTX维持治疗方案低剂量糖皮质激素+吗替麦考酚酯长期预后与AZA+糖皮质激素方案相当或优于AZA，白细胞减少、闭经的发生风险低于AZA低剂量糖皮质激素+钙调神经磷酸酶抑制剂长期预后与AZA+糖皮质激素方案相似或更优，同时安全性更好。肾综型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型治疗的其他辅助用药有研究显示，维持期患者使用羟氯喹可有助于减少复发。肾综型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型治疗疗程诱导治疗疗程一般为6个月。维持治疗的最佳时间目前尚无定论。来自随机对照试验的数据表明，平均疗程为3.5年。根据我国患者的情况，建议至少应在患者获得完全缓解的1年后，再考虑根据病情逐渐减少免疫抑制剂的使用剂量。对于仅获得部分缓解的患者，免疫抑制治疗要持续进行直到完全缓解。但目前为止尚没有充分的证据来协助制定如何将部分缓解转为完全缓解的治疗策略。小结肾病综合征免疫抑制治疗目标是诱导期尽早获得完全缓解或部分缓解，并密切监测免疫抑制剂的不良反应；维持期治疗目标：即以最小的有效剂量维持疾病的稳定，减少复发和尽量避免不良反应，保护肾功能。新型免疫抑制剂的不断出现，为提高肾病综合征的缓解率，减少不良反应成为可能。临床治疗中，应参考指南，并根据患者的具体情况实施个体化治疗，提高疗效，减少不良反应，维持肾功能的稳定。