搜索
Enchai著1外科学2消化系统急性弥漫性腹膜炎：继发性主要是腹内脏器穿孔如胃十二指肠溃疡急性穿孔，腹内脏器炎症扩散如急性胰腺炎，腹腔手术污染腹膜。腹膜炎的腹水为渗出液，李凡他试验阳性。临床表现：剧烈、难忍的腹痛，呈持续性，深呼吸、咳嗽或改变体位时加剧；恶心、呕吐；炎症开始时体温升高，脉搏加速，恶化时可脉搏快但体温下降；感染中毒症状如高热、脉速、呼吸表浅、大汗、口干；腹部体征，望可见腹胀、腹式呼吸减弱或消失，触可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，以原发病灶部位尤为明显，叩可有胃肠胀气呈鼓音，穿孔时膈下游离气体使肝浊音界缩小，积液时移动性浊音阳性，听可闻及肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可消失。辅助检查：可有血象白细胞计数及中性粒细胞比例增高。可用腹部平片、B超、穿刺、CT、直肠指检。手术适应症：1、经非手术治疗6~8小时后，腹膜炎症及体征不缓解反而加重；2、腹腔内原发病严重；3、腹腔内炎症较重，大量积液，出现肠麻痹或中毒症状，甚至休克；4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。放引流管指征：1、坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；2、坏死病灶已切除或穿孔已修复，预防发生漏液；3、手术部位有较多渗液或渗血；4、已形成局部脓肿。腹腔脓肿：为脓液在腹腔内积聚，由肠袢网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离。临床表现：全身症状明显，有发热，先弛张热，后持续高热，可有乏力、贫血、盗汗、厌食等，白细胞升高，中性粒细胞比例增加。局部症状隐匿，仅脓肿部位持续钝痛。诊断：B超微常用手段。胃的血运：血供主要来自腹腔动脉干，胃小弯由胃左动脉（腹腔动脉）和胃右动脉（肝总动脉）供血，胃大弯又为网膜左动脉（脾动脉）和胃网膜右动脉（胃十二指肠动脉）供血，胃底由胃短动脉（脾动脉）和左膈下动脉供血。胃的神经支配：交感神经来自第6~9胸椎神经内的交感纤维，作用为抑制胃的运动、减少胃液分泌和传出痛觉。副交感神经纤维来自左、右迷走神经，作用为促进胃的运动、增加胃液分泌。十二指肠溃疡的外科治疗：周期性发作的上腹部或剑突下烧灼样或钝性痛，多在进食后3~4小时发作。另有饥饿痛和夜间痛。手术适应症：1、多年十二指肠溃疡病史，正钻工加重、发作频繁、每次持续时间长，疼痛剧烈，影响生活、工作及身体营养。2、经过系统的内科治疗效果不佳或短期内又复发者。3、X线钡餐检查溃疡较大，球部严重变形，或溃疡位于球后及有穿透至肠壁以外的影像。4、有过十二指肠穿孔或反复大出血史，溃疡仍在活动，有再发急性合并症可能。手术可选择胃大部切除术或高选择性迷走神经切断术。胃溃疡的外科治疗：多为餐后0.5~1小时发生，进食不能缓解。手术适应症：1、内科系统治疗3个月以上不愈合；2、内科治愈后又复发者；3、X线钡餐或胃镜检查溃疡直径较大，超过2.0~2.5cm或高位溃疡者；4、不能除外或已经癌变者；5、曾并发过急性穿孔、急性大出血或溃疡已穿透至胃壁外者。首选胃大部切除术。胃十二指肠溃疡急性穿孔：表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加重。初始位于上腹部或心窝部。可有面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉速、呼吸浅，伴有恶心呕吐。进一步发展可出现发热、心跳加快、血压下降、白细胞增高等全身中毒症状，并出现腹胀、肠麻痹、腹腔积液等。体检可有急性痛苦面容、仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板状腹”。手术治疗：一般症状差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，行根治术风险较大者选择穿孔修补术。根治性手术适应症：1、病史长、反复发作；2、曾有溃疡穿孔或出血病史；3、此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄；4、疑有癌变。可作胃大部切除术或穿孔修复加比细胞迷走神经切断术。胃十二指肠溃疡大出血：临床表现取决于出血量和出血速度，出血50~80ml可有黑便，可呕血；出血400ml以上可有循环系统代偿表现如面色苍白、脉速有力、血压正常或稍高。出血800ml以上可有休克表现。治疗：主要是止血、补充血容量和防止复发。急诊手术指征：1、出血后短时间内出现休克，说明出血来自较大动脉，非手术难以止血；2、在6~8小时内输入600~800ml血液后，血压、脉搏及全身状况不见好转或一Enchai著2度好转又迅速恶化，说明有持续的大量出血；3、近期发生过大出血，难以止血且止血后再出血可能性大；4、内科治疗期间发生大出血，说明溃疡侵蚀性强，非手术治疗效果不佳；5、年龄在60岁以上伴有动脉硬化病人，出血多不易停止；6、存在瘢痕性幽门梗阻或急性穿孔病人；7、曾查明溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多，其出血来自较大动脉可能性大，出血不易停止。胃大部切除术：切除远侧胃2/3~3/4和部分十二指肠球部。切除胃窦部，消除由G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌；切除大部胃体，壁细胞数量减少使神经性胃酸分泌有所降低；切除了溃疡的好发部位即胃窦部和十二指肠球部；切除了溃疡。60%胃切除范围的标志是微笑万胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧的连线。吻合：1、残胃于十二指肠直接吻合，可减少胆汁、胰液返流入胃，但吻合口张力大，有溃疡粘连，较困难。2、残胃与近端空肠吻合，十二指肠残端关闭，无吻合口张力问题，往往伴有胆汁、胰液返流入胃。★并发症：术后出血；十二指肠残端破裂；吻合口破裂或瘘；术后梗阻，包括输入襻梗阻、吻合口梗阻、输出襻梗阻；术后急性胆囊炎；术后急性重症胰腺炎；倾倒综合征和低血糖综合征；碱性返流性胃炎；吻合口溃疡；营养合并症如贫血、体重减轻、腹泻等；残胃癌；与吻合器有关的合并症。胃迷走神经切断术：仅用于治疗十二指肠溃疡。胃周围淋巴结：1、贲门右区；2、贲门左区；3、沿胃小弯；4sa、胃短血管旁；4sb、胃网膜左血管旁；4d、胃网膜右血管旁；5、幽门上区；6、幽门下区；7、胃左动脉旁；8a、肝总动脉前；8p、肝总动脉后；9、腹腔动脉旁；10、脾门；11p、近端脾动脉旁；11d、远端脾动脉旁；12a、肝动脉旁；12p、门静脉后；12b、胆总管旁；13、胰头后；14v、肠系膜上静脉旁；14a、肠系膜上动脉旁；15、结肠中血管旁；16、腹主动脉旁；17、胰头前；18、胰下缘；19、膈下；20、食管裂孔；110、胸下部食管旁；111、膈上；112、后纵隔。胃癌淋巴转移：胃小弯：1、3、5；胃大弯：2、4、6；胃左动脉、肝总动脉、腹腔干：7、8、9；脾门至肝门横向：10、11、12。诊断：主要是胃镜和X线钡餐检查。治疗：为以手术治疗为主的综合治疗。良性十二指肠淤滞症：为肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部引起梗阻，导致十二指肠近段淤滞、扩张，临床上出现上腹部胀满、腹痛、恶心与呕吐等一系列症状。肠梗阻：肠内容物通过障碍。包括机械性、动力性、血运性肠梗阻和原因不明的假性肠梗阻。以血运有无障碍分为单纯性即仅有肠内容物通过受阻，肠管无血运障碍；绞窄性即肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。临床表现：1、腹痛，梗阻部位以上强烈肠蠕动，发生腹痛，同时伴有高亢的肠鸣音，机械性多为阵发性绞痛，绞窄性可逐渐发展为持续性腹痛，麻痹性可仅为持续性胀痛或不适，肠鸣音减弱或消失。2、呕吐，早期为胃十二指肠内容物，晚期为积蓄在肠内并经过发酵、腐败呈粪样的肠内容物，呕吐呈棕褐色或血性，则为肠干血运障碍的表现。3、腹胀。4、排气排便停止，梗阻初期梗阻以下部位的气体和粪便可以排除。5、体征，可因呕吐、脱水、电解质紊乱导致唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱，绞窄性可有全身中毒症状及休克。视可见肠型和蠕动波；触，单纯性可有轻度压痛但无腹膜刺激征，绞窄性可有固定压痛和腹膜刺激征；叩，绞窄性可有腹腔渗液，移动性浊音阳性；听，可有肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。实验室检查：血象，绞窄性可有变化。X线检查可有变化。诊断：★绞窄性肠梗阻：1、腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部痛。2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。3、有腹膜炎的体征，体温升高、脉率增快、白细胞计数增高。4、腹胀不均匀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。5、呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹腔穿刺抽出血性液体。6、、腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。7、经济及的非手术治疗症状体征无明显改善。治疗：1、基础治疗，包括胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，抗感染，其他治疗。2、手术治疗，绞窄性肠梗阻、闭襻性肠梗阻、结肠极度扩张时、单纯性肠梗阻非手术治疗无效时，可进行手术。急性阑尾炎：分型：1、急性单纯性阑尾炎，为病变早期，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，表面有小溃疡和出血点，症状较轻。2、急性化脓性阑尾炎，姜末高度充血，表面有渗出物，腔内有积脓，症状和体征较重。3、坏疽性及穿孔性阑尾炎，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色，穿孔若未被包裹，炎症扩散可导致急性弥漫性腹膜炎。4、阑尾周围脓肿，为大网膜将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块和阑尾Enchai著3周围脓肿。诊断：1、腹痛，开始于上腹，逐渐转移向脐部，呈转移性腹痛。2、胃肠道症状，如厌食、恶心、呕吐。3、全身症状，可有乏力，严重时可有发热等中毒症状。4、体征，有明确而固定的压痛，腹膜刺激征，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。另可作结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指检。治疗：一经确诊，应尽早作阑尾切除术。并发症：腹腔脓肿、内外瘘形成、门静脉炎。术后并发症：出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘。结、直肠癌：分期：A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。B期：癌肿侵犯浆膜层，亦可侵犯浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。C期：癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移。D期，癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。临床表现：右半结肠癌：腹痛、贫血、腹部肿块。左半结肠癌：便血、粘液血便、腹痛、腹部肿块。直肠癌：直肠刺激症状，场强狭窄，癌肿破溃感染症状。诊断：直肠癌可用指诊，此外肠镜检查为必做，钡剂灌肠可作为定位诊断。治疗：主要是手术切除。直肠癌的手术：1、局部切除术：适于肿瘤位于直肠中下段；肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径＜30%；大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成；癌肿位于粘膜下层，未侵及肌层；组织学类型维高、中分化腺癌。2、Miles手术，适用于腹膜返折以下的直肠癌。3、Dixon手术：适用于腹膜折返以上的直肠癌，要求癌肿距齿状线5cm，远端切缘距癌肿下缘3cm以下，以能根治切除癌肿为原则。4、Hartmann手术：适于全身一般情况较差的直肠癌病人。直肠肛管周围脓肿：表现为疼痛，肛门坠胀，排便异常如便意不尽、里急后重，排尿困难，全身中毒症状。治疗：主要是脓肿切开引流。肛瘘：是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。Goodsall规律：在肛门中间划一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处；若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。治疗：手术的的关键是尽量减少肛管括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的发生。肛裂：往往有肛裂、“前哨痔”、乳头肥大的三联征，可有疼痛、出血、便秘的表现。治疗：急性或初发的肛裂可采用坐浴和润便的方法，慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法，主要是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促进局部愈合。经久不愈、保守治疗无效、且症状较重的可手术，主要是肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。痔：为肛垫内正常纤维弹力结构的破坏伴有肛垫内静脉的曲张和慢性炎症纤维化，肛垫出现病理性肥大并向远侧移位。临床表现：便血、痔脱出、疼痛与不适、瘙痒。诊断：主要靠肛门直肠检查。治疗：无症状的痔无需治疗，有症状的痔无需根治，以保守治疗为主。当保守治疗效果不满意、痔脱出严重、套扎治疗失败时，可手术切除。肝癌：分类：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞10cm）。临