《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》

市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）目录：1、肺癌规范化诊治指南（试行）……………………第1-13页2、肝癌规范化诊治指南（试行）……………………第13-21页3、宫颈癌规范化诊治指南（试行）……………………第21-35页4、结直肠癌规范化诊治指南（试行）……………………第32-43页5、乳腺癌规范化诊治指南（试行）……………………第43-55页6、食管癌规范化诊治指南（试行）……………………第55-64页7、胃癌规范化诊治指南（试行）……………………第64-78页8、胰腺癌规范化诊治指南（试行）……………………第78-88页【注】每章节之间已用红色条带分隔开来，方便查阅一、肺癌规范化诊治指南（试行）一、范围本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。（一）肺癌（lungcancer）。全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。1．小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。2．非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。（二）中心型肺癌（centrallungcancer）。生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。（三）周围型肺癌（peripherallungcancer）。生长在肺段支气管开口以远的肺癌。（四）隐性肺癌（occultlungcancer）。痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。三、缩略语下列缩略语适用于本指南。CEA：（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原NSE：（neuronespecificenolase）神经特异性烯醇化酶CYFRA21-1：（cytokeratinfragment）細胞角蛋白片段19四、规范化诊治流程图1肺癌规范化诊治流程五、诊断依据（一）高危人群。有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史（如石棉），年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。（二）症状。1．咳嗽伴痰血的病人，应高度怀疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌常见的五大症状，其中咳嗽是最常见的症状，痰血是对诊断最有意义的症状。2．年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、痰血、发热等，经对症治疗二周以上不愈，应进一步检查。（三）体征。1．多数肺癌病人无明显相关阳性体征。2．病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查。3．临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部晚期的可能。4．临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（四）辅助检查。1．血液生化检查对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2．肿瘤标志物检查（1）CEA：30%～70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于较晚期肺癌患者。目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。（3）CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的首选标记物，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。3．影像学检查（1）胸部X线检查：应包括胸部正位和侧位片。在基层医院，胸部正侧位片仍是肺癌初诊时最基本和首选的影像诊断方法。一旦诊断或疑诊肺癌，即行胸部CT检查。（2）CT检查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的检查方法，用于肺癌的诊断与鉴别诊断、分期及治疗后随诊。有条件的医院在肺癌病人行胸部CT扫描时范围应包括肾上腺。应尽量采用增强扫描，尤其是肺中心型病变的患者。CT是显示脑转移瘤的基本检查方法，有临床症状者或进展期病人应行脑CT扫描，并尽可能采用增强扫描。CT引导下肺穿刺活检是肺癌的重要诊断技术，有条件的医院可将其用于难以定性的肺内病变的诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其它方法又难以取材的病例。（3）超声检查主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查。对于贴邻胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。（4）骨扫描对肺癌骨转移检出的敏感性较高，但有一定的假阳性率。可用于以下情况：肺癌的术前检查；伴有局部症状的病人。（5）以下情况应考虑转上级医院进一步检查①疑难病例；②患者要求采取更全面的影像检查；③临床需要进一步的影像检查时：如欲判断胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤的范围；鉴别肿瘤复发、放射治疗后纤维化；排除颅内转移等需行MRI，在进行肺癌后分期及治疗后随诊需行PET-CT检查。4．其它检查（1）痰细胞学检查目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。（2）纤维支气管镜检查肺癌诊断中最重要的手段之一，对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。而经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），虽利于治疗前分期，但因技术难度和风险较大，有需要者应转上级医院进一步检查。（3）其他如经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可根据现有条件分别采用以协助诊断。六、肺癌的分类和分期（一）肺癌的分类。WHO肺癌组织学分类（2004）恶性上皮肿瘤Malignantepithelialtumours鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma乳头状Papillary透明细胞Clearcell小细胞Smallcell基底样Basaloid小细胞癌Smallcellcarcinoma复合性小细胞癌Combinedsmallcellcarcinoma腺癌Adenocarcinoma8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/3腺癌，混合性亚型Adenocarcinoma，mixedsubtype腺泡性腺癌AcinarAdenocarcinoma乳头状腺癌Papillaryadenocarcinoma细支气管肺泡癌Brochioloalveolarcarcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixednonmucinousandmucinousorindeterminate实性腺癌伴粘液分泌Solidadenocarcinomawithmucinproduction胎儿型腺癌Fetaladenocarcinoma粘液性（胶样）腺癌Mucinous（“colloid”）adenocarcinoma粘液性囊腺癌Mucinouscystadenocarcinoma印戒细胞腺癌Signetringadenocarcinoma透明细胞腺癌Clearcelladenocarcinoma大细胞癌Largecellcarcinoma大细胞神经内分泌癌Largecellneuroendocrinecarcinoma复合性大细胞神经内分泌癌Combinedlargecellneuroendocrinecarcinoma基底样癌Basaloidcarcinoma淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-likecarcinoma透明细胞癌Clearcellcarcinoma大细胞癌伴横纹肌样表型Largecellcarcinomawithrhabdoidphenotype腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma肉瘤样癌Sarcomatoidcarcinoma多形性癌Pleomorphiccarcinoma梭形细胞癌Spindlecellcarcinoma巨细胞癌Giantcellcarcinoma癌肉瘤Carcinosarcoma肺母细胞瘤pulmonaryblastoma类癌瘤Carcinoidtumour典型类癌Typicalcarcinoid不典型类癌Atypicalcarcinoid唾液腺肿瘤Salivaryglandtumours粘液表皮样癌Mucoepidermoidcarcinoma腺样囊性癌Adenoidcysticcarcinoma上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelialcarcinoma侵袭前病变Preinvasivelesions鳞状上皮原位癌Squamouscarcinomainsitu不典型腺瘤性增生Atypicaladenomatoushyperplasia弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuseidiopathicpulmonaryneuroendocrinecellhyperplasia间叶肿瘤Mesenchymaltumours上皮样血管内皮细胞瘤Epitheliloidhaemangioendothelioma血管肉瘤Angiosarcoma胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonaryblastoma软骨瘤Chondroma先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenialperibronchialmyofibroblastictumour弥漫性肺淋巴管瘤病Diffusepulmonarylymphangiomatosis炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatorymyofibroblastictumour淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis8255/38550/38260/38250/38252/38253/38254/38230/38333/38480/38470/38490/38310/38012/38013/38013/38123/38082/38310/38014/38560/38033/38022/38032/38031/38980/38972/38240/38240/38249/38430/38200/38562/38070/29133/19120/38973/39220/08827/18825/1滑膜肉瘤Synovialsarcoma单相性Monophasic双相性Biphasic肺动脉肉瘤Pulmonaryarterysarcoma肺静脉肉瘤Pulmonaryveinsarcoma9174/19040/39041/39043/38800/38800/3（二）肺癌的分期。肺癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC2002）原发肿瘤（T）TX原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。--T0没有原发肿瘤的证据。--Tis原位癌。--T1肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。--T2肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径＞3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。--T3任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。--T4任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；同一肺叶内出现多个病灶或恶性胸水。区域淋巴结（N）NX区域淋巴结不能评估。-