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肛周脓肿和肛瘘超声诊断的临床思维超声科董卫红概述肛周脓肿，又称肛管直肠周围脓肿。肛周脓肿是发生于肛门、肛管和直肠周围的急性化脓感染性疾病，属于细菌感染，是肛瘘的前身。本病与肛瘘是肛肠三大疾病之一，占肛肠疾病的8%～25%。多见于20～40岁的男性，男性发病率是女性的3～4倍，小儿发病率也相对较高。肛周脓肿发生后应认真对待，发生在肛门两侧的坐骨直肠窝和骨盆直肠窝及男性前侧的会阴筋膜下的脓肿最为凶险，如果不及时处理，可能会导致感染性休克，甚至危及生命。超声在这类疾病的诊断快捷、无创，有很大优势。CompanyLogo内容肛瘘病因、临床表现及分型及超声特征表现肛周脓肿病因、临床表现、分型超声特征表现了解解剖结构CompanyLogo直肠：正常的直肠长11-15cm，直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，下于齿状线处与肛管相连，最大直径为4cm。直肠：正常的直肠壁厚2-3mm,一般不超过5mm,由5层结构组成：粘膜层，粘膜下层，环形肌层，纵行肌层，浆膜层，这5层结构能否很好的观察取决于操作者的腔内探头是否在直肠腔的中心或是否与直肠壁有良好的声学接触。CompanyLogo直肠壁超声图像这些层次包括：1.腔内液体和粘膜之间的高回声界面。2.低回声深粘膜层（固有层加粘膜基层）。3.高回声粘膜。4.低回声肌层（在少数情况下，被视为两层：内环层和外纵层）。5.直肠壁和直肠周围脂肪组织或浆膜之间的高回声界面。CompanyLogo肛管齿状线又称梳状线，由肛瓣和肛柱下端组成，呈锯齿状。是直肠与肛管的交界线，肛管指齿状线至肛缘的部分，长3-4cm。肛管是肌性通道，由内向外分五层：黏膜层、黏膜下层、肛门内括约肌、联合纵肌和肛门外括约肌。肛管声像图分层：声像图自内至外分别为：1.皮下组织：中等回声层。齿状线水平的粘膜是不可见的。2.内括约肌层，呈低回声层；在年龄较大的群体，括约肌增厚，回声增强，纹理不均质。3.纵形肌层：中等回声层，主要为平滑肌，因纤维基质增加，故其回声稍增强。4.肛门外括约肌：混合回声，由于不能识别联合纵肌层，腔内超声很大程度上高估了肛门外括约肌的厚度。正常肛管超声图像上段下段中段检查体位和探头选择超声检查体位①左侧卧位②膝胸位直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿是指因直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染发展成的脓肿，多数脓肿在穿破或手术切开引流后形成肛瘘。直肠肛管周围脓肿和肛瘘是肛门直肠炎症病理过程的两个阶段，急性期是脓肿，慢性期是肛瘘。12肛管和直肠周围有丰富的蜂窝组织，容易感染，这种感染绝大部分是由肛窦炎和肛腺感染引起，肛腺开口于齿线部肛窦，因肛窦开口向上，粪便损伤嵌入肛窦引起水肿，感染延及肛腺，腹泻或服剧烈泻药是引起肛窦和肛腺感染的常见原因，肛管和肛门部皮肤擦伤，肛裂、血栓外痔、肛门直肠手术均可致感染。病因炎症扩散途径：肛腺感染后在内外括约肌之间形成括约肌间脓肿，然后向各方蔓延，向下到肛门形成肛周脓肿，向内到肛管皮下组织内形成粘膜下脓肿，向外穿过外括约肌到坐骨直肠窝成坐骨直肠窝脓肿，有的由坐骨直肠窝穿过肛提肌，在肌上方成骨盆直肠窝脓肿。如脓肿围绕肛管和直肠下部由一侧到对侧成蹄铁形脓肿，当脓肿形成后未能及时正确治疗，也可以穿破间隙而扩散。分类1.肛周皮下脓肿2.括约肌间脓肿3.坐骨直肠窝脓肿4.粘膜下脓肿5.肛提肌上脓肿（骨盆直肠窝脓肿）1.脓肿形成前期（炎症期）2.脓肿形成期3.脓肿形成后期（慢性期）根据解剖部位根据病理过程超声表现超声特征：多表现为肛管直肠周围软组织内低回声或无回声暗区，为圆形、裂隙状或不规则形，边界模糊不清，后壁回声稍强。①脓肿形成前期：因组织炎症充血严重，尚未化脓，组织无明显分界，触痛明显，无压缩性。②脓肿形成期：组织已经有部分液化，液化部分图像显示为均匀或不均匀性液性暗区，液性暗区回声区内可见稀疏或密集的光点，间或有斑片状高回声区，壁厚且内壁毛糙，后壁回声增强，与正常组织有明显分界，触痛明显，探头加压有波动性。③脓肿形成晚期：多表现为低回声的条索状团块，边缘比较清晰。可见肛瘘形成。脓肿形成前期（炎症期）病灶呈实性低回声团块，未液化界面层脓肿形成期脓腔内脓液呈无回声脓肿形成后期（慢性期）脓肿瘘管皮下或皮内脓肿脓肿脓肿黏膜下脓肿脓肿内括约肌内括约肌脓肿括约肌间脓肿脓肿脓肿内括约肌内括约肌外括约肌外括约肌坐骨直肠窝脓肿脓肿脓肿骨盆直肠窝脓肿①非手术治疗：应用广谱抗生素（炎症早期或脓肿范围小）。②手术治疗：手术切开引流的方法因脓肿部位不同而不同。肛门周围皮下脓肿较为表浅者可在局麻下进行。坐骨直肠窝脓肿高位较深且范围较大，要在腰麻或骶管麻醉下手术。骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全麻下进行。粘膜下脓肿均可在波动明显后，经直肠切开引流，较低位的可在直视下引流，较高的经肛镜进行引流。治疗肛瘘肛瘘（肛管直肠瘘）多由直肠肛管周围脓肿引起，是指肛周皮肤与肛管或直肠粘膜之间经瘘管相通的病变，瘘管包括一个内口，一个原发瘘管和一个外口或会阴部开口。该病可发生在任何年龄，30～40岁中年人多见。有时，原发瘘管可以没有外口只有继发性的延伸。肛瘘临床表现：外口少量脓、血、粘液分泌物外溢粪便或气体排出肛门潮湿、瘙痒、湿疹脓肿形成症状反复发作检查：一般视诊：肛周皮肤上见外口，脓或脓血性分泌物辅助检查：直肠指检、肛镜、探针、美兰注射、碘油瘘管造影、超声、结肠镜检查肛瘘内口位置的超声标准肛瘘内口位置超声标准：1.由括约肌间瘘管形成的根样出芽型表现，且与肛门内括约肌相连。2.肛门内括约肌缺如的根样出芽型表现。3.通过内括约肌缺如部位，连于括约肌间瘘管的上皮破坏表现.123肛瘘分类：1.按瘘管位置高低此种分类方法，临床较为常用。（1）低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘（只有1个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。（2）高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘（只有1个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。肛瘘分型示意图：根据瘘管和括约肌的关系可以分为四个类型：（1）肛管括约肌间型（2）经肛管括约肌型（3）肛管括约肌上型（4）肛管括约肌外型肛瘘分类（1）肛管括约肌间型：约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。（2）经肛管括约肌型：约占25%，多因坐骨直肠间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过内外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。（3）肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见，约占4%，瘘管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙开口于肛周皮肤。（4）肛管括约肌外型最少见，仅占1%。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠间隙脓肿的后果。瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。肛瘘的Goodsall规律。肛瘘的外口与内口的分布有一定规律性，哥德索(Goodsall)曾提出：在肛门中点划一横线，若肛瘘外口在此线前方，瘘管常呈直线走向肛管，且内口位于外口的相应位置（直瘘）；若外口在横线后方，瘘管常呈弯形，且内口多在肛管后正中处，一般称此为Goodsall规律（弯瘘）。肛瘘治疗治疗：手术治疗１、瘘管切开术：低位肛瘘２、挂线疗法：低位或高位单纯性肛瘘，复杂性肛瘘的辅助３、肛瘘切除术：低位单纯肛瘘4、双向等压引流术：适用于高位肛瘘和复杂性肛瘘。手术关键要减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，避免瘘的复发。小结超声诊断肛周脓肿、肛瘘简便、安全无创、可重复性强，易被患者接受。超声能较准确的区分脓肿的类型及查找肛瘘内口，深浅、走形、范围从而有利于指导临床治疗。