肛管、直肠疾病

肛管、直肠疾病韶关学院医学院外科教研室一、解剖生理概述（一）直肠解剖1、位置：盆腔后部上平第3骶椎下达盆膈2、形态:长约12厘米直肠壶腹直肠横皱襞骶曲会阴曲直肠面观：肛柱肛瓣肛窦（隐窝）肛乳头齿状线（二）肛管位置结构：齿线痔环白线（三）直肠肛管血供1.动脉：直肠上动脉（单）直肠下动脉（双）肛管动脉（双）骶中动脉（单）2.两个静脉丛：直肠上静脉丛直肠下静脉丛（四）直肠肛管淋巴齿线上部→髂内淋巴结齿线下部→髂外淋巴结（五）齿线的意义部位表层组织动脉供应静脉回流淋巴回流神经支配齿线以上粘膜直肠上下动脉直肠上静脉流入门静脉腹主动脉周围及髂内淋巴结植物神经支配无痛觉齿线以下皮肤肛管动脉直肠下静脉流入腔静脉腹股沟淋巴结及髂外淋巴结阴部内神经支配痛觉敏感（六）肛管直肠环•组成–外括约肌深部，–直肠纵肌–内括约肌–耻骨直肠肌•起括约功能。（七）直肠肛管间隙–骨盆直肠间隙–坐骨肛管间隙–肛门周围间隙–直肠后间隙直肠肛管间隙二、直肠肛管检查方法（一）体位–左侧卧位•多用于老年、体弱者–膝胸卧位•最常用–截石位•多用于治疗、双合诊检查–蹲位•用于检查内痔、脱肛、直肠息肉–弯腰前俯位•简单易行。（二）检查步骤•肛门视诊–观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。•直肠指诊–应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。•肛镜检查–由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。•(三）检查的记录：•顺时钟定位法记录。–如检查取截石位：则肛门后正中6点，前方中点为12点。三、常见直肠肛管疾病（一）先天性直肠肛管畸形–为消化道最常见的畸形•1.分类–⑴Wingspread分类法•高位型（直肠盲端在肛提肌以上）–肛管直肠发育不全（包括闭锁、或合并瘘）–直肠闭锁、肛管存在•中间型（直肠盲端位肛提肌中间）–无瘘的肛管发育不全–合并瘘的肛管发育不全•低位型（直肠盲端位肛提肌以下）–肛管狭窄（包括肛膜闭锁）–合并瘘–⑵四型分类法•第一型：肛门直肠狭窄•第二型：肛门膜样闭锁•第三型：肛门闭锁。肛门、肛管、直肠下段闭锁，多合并膀胱、直肠、尿道瘘•第四型：直肠闭锁。直肠下段闭锁，肛管与肛门正常。高位畸形:–直肠肛门发育不全–直肠阴道瘘高位畸形:–直肠肛门发育不全–无瘘•高位畸形:–直肠闭锁–肛管存在•中间位畸形:–无瘘的肛管发育不全•中间位畸形:–合并直肠前庭、阴道、尿道瘘•低位畸形：–肛管狭窄•低位畸形：–合并肛管会阴瘘2.临床表现–新生儿出生后无胎粪排出–呕吐、排便困维–肠梗阻3.诊断–临床表现–直肠指检–X线检查•倒立位X线平片•瘘管造影–B超检查4.治疗–低位畸形•肛门闭锁－－切除肛膜或“＋”字切开肛膜•肛管闭锁－－游离盲端，自肛门拉出后与肛门皮肤缝合–高位畸形•经腹会阴或后矢状切口入路，行肛管直肠成形术．•一般先行肠造瘘，二期成形。•保证拉出肠管血运、勿损伤盆腔自主神经、尽量使皮肤内翻，以防直肠粘膜脱垂。（二）直肠癌1.概述–直肠癌为消化道常见恶性肿瘤–流行病学特点：•直肠癌发生率有所下降，占大肠癌的3/5，现直肠癌与结肠癌发病率为１：１•低位直肠癌的比例高,约为65%~75%•年青人（﹤30岁）直肠癌比例高•早期直肠癌根治术后，５年存活率达80%~90%2.病因–饮食因素：•高脂、高蛋白、低纤维素膳食，使粪便中甲基胆蒽物质增多–直肠慢性炎症–癌前疾病•家族性息肉病、绒毛状腺瘤癌变率最高–家族基因遗传3.病理–⑴大体分型•肿块型–预后好•溃疡型–多见，发生比例为50％•浸润型–转移早、预后较差⑵组织学类型–腺癌–粘液腺癌–未分化癌–其他，腺鳞癌⑶扩散和转移–直接浸润•多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。–淋巴转移•主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。–血行转移•经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。4.分期–Dukes(1932)分期–Ａ期：癌局限于肠壁内。–Ｂ期：癌侵润至肠壁外。–Ｃ期：癌肿侵犯肠壁外，伴淋巴腺转移•C1期：近处淋巴转移（肠旁）•C2期：远处淋巴转移（系膜）–Ｄ期：癌肿已有远处脏器转移５.临床表现–排便习惯改变•即直肠刺激征状，如肛坠、便次频、里急后重。–粪便反常•血便85%、粘液血便或脓血便。–梗阻症状•有便秘、排便困难、便细，伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。–腹水、黄疸、恶病质６.诊断–出现下列征象，应一查到底：•直肠出血•大便习惯改变•里急后重感–直肠指检•简便、易行、准确率高，可发现80％病例，为诊断直肠癌最重要的方法。–内镜检查•直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜直肠癌•影像学检查–大肠气钡灌肠造影、腔内超声内镜检查、CT、MRI检查•其他检查–癌胚抗原(CEA)血清CEA水平与Duke分期呈正相关系主要用于预测直肠癌的预后和术后监测7.治疗–⑴手术治疗•外科治疗上将直肠癌分成：–低位直肠癌：距齿状线5cm以内–中位直肠癌：距齿状线5~10cm–高位直肠癌：距齿状线10cm以上•手术原则：直肠癌若无手术禁忌，都应行直肠癌根治术•①局部切除术：–早期瘤体小、局限粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌–手术方式：经肛局部切除术、骶后径路局部切除术•②腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)–适于腹膜返折以下的直肠癌•③经腹直肠癌切除术(Dixon)–适用于距齿状线5cm以上的直肠癌•④经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭–适用于老年、体弱不能行Miles或急性梗阻不宜行Dixon术式者吻合器吻合吻合器吻合吻合器吻合•⑤姑息性手术–局部切除、封闭远端、乙状结肠造口–单纯乙状结肠造口⑵化学治疗–给药途径•静脉、口服、肛门灌注、腹腔局部化疗、动脉灌注化疗–药物•主选氟脲嘧啶⑶放射治疗（三）直肠息肉1.概述：–直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变。–直肠为息肉多发部位，常合并结肠息肉–年龄越大，发病率越高2.病理–包括腺瘤(管状腺瘤，绒毛状腺瘤等)、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。–息肉可有蒂，也可无蒂。–单发息肉少恶变，–多发息肉多恶变。直肠息肉3.临床表现–便血:•无痛性、间断性、鲜红、不与粪便相混。•继发炎症时有粘液血便，腹泻和里急后重。–直肠肿块•带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，便后自行复回。•无蒂直肠指检和肛镜检查才能发现。–直肠指检与内镜检查:•园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。4.诊断要点–症状与体征：•排鲜血、粘液便，便后有肿块脱出–直肠指检–肛镜检查–钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查–纤维结肠镜检查乙状结肠息肉乙状结肠息肉乙状结肠息肉5.治疗–⑴经肛门手术切除或摘除术:•适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，切除息肉。•儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。–⑵电灼切除术:•适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。–⑶套扎冷冻术:•乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，取活检定性，接触法冷冻2～3分钟。经直肠镜息肉电灼切除术–⑷经腹结肠直肠切除术:•适应位置较高的结肠息肉病，•直径大于2cm的基底广在的息肉•癌变可能性大的息肉。•切除息肉送病检。（四）直肠肛管周围脓肿1.病因–肛腺感染–肛管肛周损伤（外伤、医源性）–皮源性（皮脂腺、毛囊炎、汗腺感染）–其他：Crohn病、溃疡性结肠炎、肿瘤2.分类–肛门旁皮下脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿3.病理–急性期•肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿–慢性期•肛瘘形成4.临床表现–表现特点：•肛周持续性疼痛和全身中毒症状。1）.浅表脓肿:–局部疼痛为主，疼痛与坐和行走有关。–典型炎症表现，局部肿胀，变红，硬结或包块，压痛有时触及波动感。2）.深部脓肿：–可表现明显的全身症状、发热、白血球升高等脓毒血症。–肛门局部坠胀或里急后重，或惧排便。⑴肛门周围脓肿–最常见–局部持续性跳痛–全身症状不明显，–检查：•局部红、肿、热、痛肿块•脓肿形成后有波动感–穿刺可确诊。–脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。⑵坐骨直肠窝脓肿–较常见–全身可发热，畏寒–局部呈持续性胀痛渐加重→跳痛–检查：•肛周，有红肿、压痛•直肠指检有触痛、波动感–穿刺抽脓确诊⑶骨盆直肠窝脓肿–较少见–位置较深–全身症状更明显–局部症状：•直肠坠胀感、便意不尽感、排尿不适感–直肠指检：•深部有压痛、局限性隆起、触痛或波动感–Ｂ超或穿刺抽脓确诊5.诊断要点：–①直肠肛管持性搏动痛–②脓肿的外部表现：如可能及硬结，肿块压痛、或仅是肿胀压痛。–③全身感染的表现。–④局穿刺抽吸出脓液，亦可在B超导向下穿刺。6.治疗⑴非手术治疗•抗感染•局部治疗：理疗、敷药、坐浴、（PP水或温盐水）•软便通便：口服缓泻剂⑵手术治疗–脓肿形成后–手术切开排脓、引流①肛门旁皮下脓肿•行放射状切口引流②坐骨肛管间隙脓肿•距肛缘3~5cm作弧形切口引流③骨盆直肠间隙脓肿•先行穿刺定位、引导，距肛缘2.5cm作切口，以穿刺为向导切开引流肛门旁皮下脓肿骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿（五）痔1.概念–直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血，扩张和屈曲所形成的静脉团就是痔，俗称痔疮。–最新学说称痔为肛垫下移的结果。–任何年龄都可发病，且随年龄增长，发病率增高。2.病因–肛垫下移学说–静脉曲张学说–继发原因：•肛管炎症、肛周感染、血管弹性减弱、肛肌破坏断裂、肛垫支撑作用受到破坏。–腹盆压增大•如腹水、肿瘤、妊娠等。–其他•饮酒、进食辛辣食品。3.分类和病理：•分类：–内痔、外痔、混合痔。•分期（内痔）：–内痔：一期，出血；–二期：出血，伴痔核脱出，可自行回纳；–三期：偶便血、痔核脱出，不能自行回纳。–四期：痔核脱出不能回纳，回纳后又立即脱出。•病理:–出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。4.临床症状：–（1）便血–（2）痔核脱出–（3）疼痛：痔嵌顿、血栓痔形成–（4）肛门瘙痒：痔核脱出或外痔继发炎症所致。5.诊断要点：–便血，痔核脱出，肛门不适感–直肠粘液样分泌物–继发性贫血–肛门检查和肛镜检查•内痔和混合痔的病理变化•血栓性外痔的病理变化•外痔病理变化混合痔血栓性外痔内痔混合痔血栓性外痔内痔混合痔血栓性外痔内痔6.治疗⑴一般治疗•饮食治疗•通便软便•便后坐浴•局部处理：栓剂，膏剂•急性嵌顿痔：复位后卧床休息。⑵内痔栓塞疗法•适应：一、二期内痔•注射疗法：–药物：5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、消痔灵注射液、５%盐酸奎宁尿素水溶液–每次注射1~2个痔核，每个痔核注射1~2ml•冷冻疗法•激光光凝治疗–⑶手术治疗•胶圈套扎法、痔核单纯切除术、PPH、外痔血栓取出术注射疗法内痔胶圈套扎术痔单纯切除术内痔环切术：(1)软木塞(2)插入软木塞，拉出环痔，固定环痔(3)环行，切开外层粘膜，分离痔核(4)环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜(5)环痔切除后，局部引流PPH手术（六）肛瘘1.概述–肛管与肛门外皮肤相通的病理性管道，内口位于齿线附近，外口位于肛周皮肤，经久不愈。–多见于青壮年。2.病因：–肛周化脓性感染–肠道结核或Crohn病–先天性–恶性肿瘤–外伤–医源性感染（手术：注射治疗等）3.分类⑴根据瘘管数目分–单纯性肛瘘•一内、一外、一管–复杂性肛瘘•一内、多外、多管⑵根据瘘管位置的高低分–低位肛瘘（肛管直肠环以下）•肛管括约肌间型，占70％，外口多为一个•经肛管括约肌型，占25％，外口可有多个–高位肛瘘（肛管直肠环以上）•肛管括约肌上型5％•肛管括约肌外10％，瘘内口位直肠肛瘘的各种类型⑶根据瘘管与括约肌的关系分–①括约肌间瘘•占70%，为低位肛瘘，瘘管穿过内括约肌•外口多为一个，距肛缘约3~5cm–②经括约肌瘘•占25%,可为低位或高位肛瘘，瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间•外口常有多个，距肛缘约5cm–③括约肌上瘘•占5%，为高位肛瘘–④括约肌外侧瘘•占1%，瘘管穿过肛提肌