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肛管的解剖及临床常见病肛管的定义解剖学肛管：从肛缘到齿状线，约2cm。外科学肛管：从肛缘到肛管直肠环上缘，约4cm。肛管肛管是消化道的末端，在直肠之下，其外口为肛门。肛管被内、外括约肌和提肛肌所包绕，是连接直肠和肛门的肌性通道。平时管腔紧闭成前后纵裂，粪便通过时，被扩张成管状，管径可达3～4cm。因肛管向下向后与直肠成90°至100°的角度(称直肠角或肛直角)，故肛管后壁比前壁稍长。肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊。男性肛管前面与尿道及前列腺相毗邻，女性则为子宫及阴道；后为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。功能主要功能是排泄粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。白线白线位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，外观不甚明显，直肠指诊时可触到一浅沟，所以亦称括约肌间沟。肛垫位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为一环状、约1.5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌）。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫团定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。齿状线齿状线是直肠与肛管的交界线。胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处，故齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。齿状线齿状线上下的神经、血管分布。1.齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴道内神经支配，痛觉敏锐；故内痔的注射及手术治疗均需在齿状线以上进行，无麻醉情况下累及齿状线以下部位时将引起剧烈疼痛；2.齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；3.齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；4.齿状线以上的淋巴主要引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠到达肛管后，齿状线区的神经末梢感受器受到刺激，就会反射性的引起内、外括约肌舒张、提肛肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如手术中切除齿状线，就会使用排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。肛柱肛管内面6～10条纵行的粘膜皱襞肛瓣各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，6～12个肛窦肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向上，深约3～5mm，底部有肛腺的开口肛乳头是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起乳头多为1～4个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异出现率为13％～47％，多数人没有肛乳头若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉肛门括约肌肛门内括约肌肛门外括约肌肛门内括约肌由直肠环肌增厚形成，肌束呈叠瓦状排列，属平滑肌，是不随意肌。提供50-85%的静止期紧张力。上下界：上界不固定，并非为齿状线；下界为括约肌间沟（白线）。肛门外括约肌被直肠纵肌、肛提肌分成三部：皮下部（位于皮下前方的纤维与会阴中心腱相连，向后肌纤维与肛尾韧带相连，上与肛门内括约肌相邻，易受刺激挛缩引起剧烈疼痛）。浅部(位置：起于尾骨下部的后面，向前止于会阴中心腱，向后止于肛尾韧带，连皮下部的外侧深层，内括约肌的外侧，上内方与深部相邻，最深部肌纤维与耻骨直肠肌相连，形态：环形)。深部（位置：连内括约肌与直肠纵肌的外侧，稍上与肛提肌相连接，不止于尾骨，深层纤维与耻骨直肠肌连接前，后侧呈游离状态，所以整个深部呈“U”字状）。肛管直肠环肛管直肠环：组成：有肛门外括约肌深部、直肠纵肌及肛提肌的耻骨直肠肌、部分内括约肌所组成。位置：在肛管直肠的结合处。功能：主要是括约肛管和直肠，在约束大便中它起主要作用。所以手术时注意不要伤及此环。定义：外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及内括约肌并连同肛提肌的耻骨直肠肌形成的一个肌环，称肛门直肠环。直肠肛管周围间隙在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位。在肛提肌以上的间隙有：①骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之下②直肠后间隙，在直场与骸骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：①坐骨肛管间隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通。肛管常见疾病直肠肛管周围脓肿病因：肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿分类:在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。临床表现肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。其它：如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。肛瘘•肛瘘：肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。•病因：肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成，少数为结核性。•肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部份组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复发作。分类外瘘和内瘘：外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。单纯性肛瘘和复杂性肛瘘：前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。按瘘管位置高低分类1.低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下(单纯性和复杂性)2.高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上(单纯性和复杂性)按瘘管与括约肌的关系分类①肛管括约肌间型②经肛管括约肌型③肛管括约肌上型④肛管括约肌外型分类临床表现1.反复发生瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。有时亦可发生急性感染。2.较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控带，常有粪便及气体排出。3.由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。4.检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓浓或脓血性分泌物排出。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。5.确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可们到硬结样内口及索样瘦管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通遭的可能,宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时还可自外口注入美蓝溶液，观察肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置；碘油疾管造影是临床常规栓查方法。对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除cmhn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在临床诊断外口有脓性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。反复形成脓肿，溃破成多个外口。体征：外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。特殊检查：寻找和确定内口:肛门镜检查。探针检查。染色检查(美兰1～2ml外口注入，拉出纱布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘管造影。肛裂肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。病因：便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。粗暴检查可造成肛裂。病理：•肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。•肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。临床诊断典型症状:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。检查:肛裂三联征。肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。痔内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为。混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合。内痔外痔混合痔内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。混合痔：由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。病理：出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。分类和病理直肠上动脉在内痔发生处的分支示意图病因病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。肛垫下移学说，认为在肛管的粘膜下有一层特殊的组织，在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肚管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。病因静脉曲张学说，认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。从解剖上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠粘膜下组织松弛，以上因索都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，发生血液回流障碍的直肠静脉旗血扩张形成痔。另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。临床表现：（1）无痛性便血。便时出血大便带色、无痛，喷射状，可贫血。（2）痔块脱出。内痔Ⅱ、Ⅲ度可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。（3）疼痛。单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。（4）瘙痒。分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。内痔内痔分度Ⅰ度：仅排便后出血，痔核不脱出肛门外Ⅱ度：排便时痔块脱出，便后自行回纳Ⅲ度：痔脱出后不能自行回纳需用手帮助才能回纳Ⅳ度：痔核不能还纳，或还纳后又立即脱出外痔临床表现：单纯性外痔：多有肛门处异物感。血栓性外痔：多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。结缔组织外痔：是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。混合痔混合痔是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。表现为内痔和外痔的症状同时存在。内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状，称为环状痔。脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿，淤血甚至坏死，称为嵌顿性痔或绞窄性痔。谢谢！