肛肠手术知情同意书

肛肠手术知情同意书患者姓名___________性别____年龄____婚否____术前诊断_________________拟定手术方式_________________________________________________________拟定麻醉方式__________拟定手术日期______年______月______日既往病史：有无手术史有□无□有无传染病史（如肝炎、结核、HIV阳性等）有□（）无□有无心、肺、肾、血液和其他脏系的疾病病（如肿瘤、冠心病、糖尿病、中风、出凝血机制障碍等）有□（）无□（患者应如实告知医院既往病史，否则由此引起的后果院方不承担法律责任）手术是一种高风险，高难度的治疗方法，鉴于目前医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，又由于已知和无法预见的原因，手术有可能会发生失败，并发症，损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况，即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍可能在术中或术后出现下列意外风险或并发症，现介绍如下：1、麻醉过程中，可能出现呼吸、心脏骤停等意外危险2、肛门直肠手术常会再现肛门坠胀、疼痛、大便难解、便次增多、大便带血、排尿不畅、尿潴留等现象，亦可能出现肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等3、手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血、并发损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变无法切除或不能全部切除，病灶性质需病检后待定。4、术后伤口感染，到局部疼痛，伤口愈合时间延长，术后水肿、疼痛、水肿开成后可能无法完全消退，开成皮赘需行修整，特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生，瘢痕挛缩等现象5、因痔疮复杂不能一交性把痔疮切除，需再次或多次手术治疗6、肛门狭窄、肛门失禁或并发术后大出血，肛门括约肌功能下降，感觉异常7、术中术后并发心脑血管意外，静脉血栓或其它意外情况8、术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血9、肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现，术后假性愈合，有复发可能，如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形，肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严，排便功能障碍10、痔疮手术不存在根治问题，术后因各种因素可能再次形成痔疮11、伤口迁延愈合，反复感染，伤口愈合后因瘢痕组织的形成，肛门扩张功能不如术前，一定时间内易出现肛裂或自觉，肛门狭小，属正常现象，数月后可自行缓解以上可能出现的意外及手术风险和并发症，已告知患者和家属，患者和家属对以上情况表示理解和同意，已知上述可能发生的各项风险，并同意手术，在本记录单签字为证。患者/家属签字：__________________年______月______日手术医生签字：__________________年______月______日