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1第一部分急危重症护理常规危重疾病护理常规【评估要点】1、既往有无手术史。2、术前是否存在血常规，血凝异常。3、手中创伤情况。4、术后体位及活动情况。【护理措施】1、监测生命体征。2、观察出血量，颜色，气味。3、维持静脉通路，及时补液。4、通知医生进行伤口止血处理。5、安慰患者，进行心理指导。6、术后三日内禁止下床活动。7、观察临床实验室检查结果。【健康指导】1、多饮水，多吃蔬菜，水果以及富含纤维素的食物，禁止饮酒及食辛辣等刺激性食物。2、养成定时排便的习惯，避免排便时间延长。3、出现便秘时，应增加粗纤维食物，必要时口服适量蜂蜜或润肠通便药物。4、出院时如创面尚未完全愈合者，正确配置坐浴液。每日温水坐浴，保持创面清洁，促进早期愈合。5、如发现排便困难，应及时就诊。6、肛门狭窄的病人，遵医嘱定期进行肛门扩张。参考《临床护理实践指南》2013年1月31日修订2肛周疾病术后大出血【概念】肛周疾病术后大出血包括：痔术后大出血，肛周脓肿术后大出血，肛瘘术后大出血，肛裂术后大出血等。【病因】多发生于术后1-7天，常见原因多为术后便秘、猛烈咳嗽等导致创面裂开出血。【临床表现】患者多感到排便时有大量鲜血从肛门排出或喷出，出血后大多患者有全身无力、面色苍白、脉搏快等虚脱或休克表现。【评估要点】（1）既往有无手术史。（2）术前是否存在血常规，血凝异常。（3）手中创伤情况。（4）术后体位及活动情况。【常见护理诊断/问题】（1）疼痛与伤口裂开有关。（2）体液失调与伤口大量出血有关。（3）潜在的并发症：贫血、切口感染、营养失调等。【护理措施】（1）监测生命体征。（2）观察出血量，颜色，气味。（3）维持静脉通路，及时补液。（4）通知医生进行伤口止血处理。（5）安慰患者，进行心理指导。（6）术后三日内禁止下床活动。（7）观察临床实验室检查结果。3【健康指导】（1）多饮水，多吃蔬菜，水果以及富含纤维素的食物，禁止饮酒及食辛辣等刺激性食物。（2）养成定时排便的习惯，避免排便时间延长。（3）出现便秘时，应增加粗纤维食物，必要时口服适量蜂蜜或润肠通便药物。（4）出院时如创面尚未完全愈合者，正确配置坐浴液。每日温水坐浴，保持创面清洁，促进早期愈合。（5）如发现排便困难，应及时就诊。（6）肛门狭窄的病人，遵医嘱定期进行肛门扩张。参考《临床护理实践指南》2013年1月31日修订4第二部分专科常见疾病护理常规一般疾病护理常规【评估要点】(一)术前评估1、健康史①饮食习惯，是否常吃辛辣刺激食物或饮酒；②有无长期站立，坐位或腹内压增高等因素；③治疗史；④有无其他伴随疾病如心血管疾病、糖尿病等。2、身体状况①局部症状，直肠肛管周围红肿，热痛情况，有无脓肿形成；②排便情况，有无排便困难、便血、排便时剧痛；③检查结果，肛门镜检查及有关手术耐药性指标的检查结果。3、心理状况：病人对疾病及治疗方法的认识，对手术前配合，手术后康复知识的了解程度。（二）术后评估1、康复状况：术后生命体征及出血情况2、术后不适：疼痛及尿潴留发生情况3、并发症：有无肛门失禁，肛门狭窄或感染等。【护理措施】（一）术前护理1、调节饮食：多吃新鲜蔬菜、水果及多饮水，少吃辛辣食物避免饮酒；2、保持大便通畅：养成定时排大便习惯。有便秘者可用缓泻剂，如蓖麻油，液体石蜡等；3、热水坐浴：可用1：500高锰酸钾溶液坐浴，温度43-46℃，每日2-3次，包括便后坐浴，每次20-30分钟，坐便盆应大而深，能放3000毫升溶液；54、纠正贫轿：因痔而长期反复便血，会导致贫血，严重贫血，需输血，病人排便时或坐浴时应有人陪伴，以免发生跌倒；5、肠道准备：术前三日进少量饮食，并口服缓泻剂或肠道杀菌剂，以防感染，术前一日进流食，术前清洁灌肠。（二）术后护理1、病情观察：术后由于创面容易渗血或用结扎线脱落造成出血，需定时观察血压，脉博，呼吸及伤口渗血情况，警惕内出血的发生；2、疼痛护理：手术后常因肛管的肌痉挛或肛管内填塞药料等而引起剧烈疼痛，可适当用止痛剂，必要时放填塞物，并注意防止伤口受压；3、尿潴留处理，肛管手术后，局部因手术、麻醉刺激，疼痛和肛管内填塞敷料的原因，可造成尿潴留，可通过诱导排尿、针刺或导尿等处理；4、饮食管理：术后2-3日内进流质饮食，然后放无渣或少渣饮食；5、控制排便：术后48小时内服用阿片酊可减少肠蠕动，控制排便；昼避免术后3天内排便，有利于作品愈合，若有便秘，可用缓泻剂，但禁灌肠；6、温水坐浴：术后每天或便后可温水坐浴（术后48小时后）；7、预防并发症：术后5-10日内可用示指扩肛，每日1次，手术后3日可做提肛运动。【健康指导】1、防止便秘，注意饮食调节，多吃蔬菜，水果，禁辛辣食物和饮酒。2、出院后若创面未完全愈合，每次排便后仍需坐浴。3、若出院排便困难，应及时去医院就诊，有肛门狭窄者行6肛扩张。参考《临床护理实践指南》2013年1月31日修订7痔病护理【概念】痔是肛垫病理性肥大和移位，但传统认为是直肠下端黏膜或肛管皮肤下的曲张静脉团。【病因】（1）肛垫下移学说正常情况下，肛垫在排便时被推挤下移，排便后可自行回缩至原位；若存在反复便秘、妊娠等引起腹内压增高的因素，则肛垫中的纤维间隔逐渐松弛，逐渐向远侧移位，并伴有静脉丛充血、扩张、融合、从而形成痔。（2）静脉曲张学说任何引起腹内压增高的因素如久坐久立、用力排便、妊娠、腹水及盆腔巨大肿瘤等均可阻滞直肠静脉回流，导致血液淤滞、静脉扩张以及痔的形成。（3）痔的形成还可能与食物中的纤维含量过低、嗜酒、营养不良有关；肛周感染可导致周围血管炎症，静脉壁瘢痕形成，弹性减弱，静脉回流受阻和扩张。【临床表现】（1）内痔主要表现为便血及痔块脱出。（2）外痔主要表现为肛门不适、潮湿、有时伴有局部瘙痒。（3）混合痔兼有内痔及外痔的表现，严重时可呈环状脱出肛门，呈梅花状，又称环状痔；若发生嵌顿，可引起充血、水肿甚至坏死。【评估要点】（1）工作是否经常站立或坐着，饮食习惯,是否经常便秘，有无造成腹内压增高及肛腺及肛周感染等疾病。（2）病情评估1）生命体征82）排便时有无疼痛及排便困难，大便是否带鲜血或便后滴血、喷血、有无黏液、便血量、发作次数等。3）有无头晕、眼花、乏力等贫血症状。4）肛门有无肿块脱出，能否自行回纳或用手推回，有无肿块嵌顿史。5）肛门皮肤有无瘙痒，疼痛。6）直肠指检，内镜等检查结果。（3）对痔的认知度及心理承受能力。（4）自理能力。【常见护理诊断/问题】（1）疼痛与血栓形成、痔块嵌顿等有关。（2）便秘与不良饮食、排便习惯等有关。（3）潜在的并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄等。【护理措施】（1）按围手术期病人一般护理措施。（2）术前护理：1）贫血体弱者，协助完成术前检查，防止排便或坐浴时晕倒受伤。2）保持大便通畅，少吃辛辣，刺激性食物，多吃蔬菜、水果、脂类及粗纤维食物，避免饮酒。3）内痔脱垂，不能复位并有水肿及感染者：用1：5000高锰酸钾温开水坐浴，局部涂痔疮膏，用手法将其还纳，嘱其卧床休息。4）术前每晚用1：5000高锰酸钾液温开水（43-46℃，3000ml）坐浴，每次20分钟，2-3次/天，并清洁肛门及会阴部。5）给予高蛋白饮食，术前3天流食，并口服肠道杀菌剂，预防感染，术前1天口服缓泻药物。96）术前一天晚清洁灌肠，肛管应缓慢插入，以免引起痔出血。7）准备手术区域皮肤，保持肛门皮肤清洁，女性已婚病人术前冲洗阴道。（3）术后护理1）按椎管内麻醉病人护理要点。2）术后定时监测血压，心律，脉搏，呼吸的变化，如发现病人面色苍白，出冷汗，头昏，心悸，脉细速等内出血的症状，立即通知医生，用消毒凡士林纱布堵塞肛门压迫出血，并做好输血的准备。病情平稳，给予半卧位。3）术后观察病人有无腹胀,尿潴留、排尿困难，经诱导无效时给予导尿、必要时留置导尿。4）遵医嘱给予镇痛药物，并在术后首次排便之前再给一次。5）术后第一天进流质饮食，2-3天改为无渣或少渣饮食。6）术后48小时口服阿片酊，减少肠蠕动，尽量不排便以保证手术切口的愈合。7）术后每次排便或换药前均用1：5000高猛酸钾溶液坐浴，坐浴后用凡士林油纱覆盖及再用纱垫盖好并固定。8）观察病人有无排便困难，大便变细或大便失禁等肛门括约肌松驰现象。为防止肛门狭窄，术后5-10天内可用示指扩肛，每天1次。鼓励病人有便意时，尽快排便，括约肌松驰者，指导其3天后进行肛门收缩，舒张远动。【健康指导】（1）多饮水，多吃蔬菜，水果以及富含纤维素的食物，禁止饮酒及食辛辣等刺激性食物。（2）养成定时排便的习惯，避免排便时间延长。（3）出现便秘时，应增加粗纤维食物，必要时口服适量蜂蜜10或润肠通便药物。（4）出院时如创面尚未完全愈合者，正确配置坐浴液。每日温水坐浴，保持创面清洁，促进早期愈合。（5）如发现排便困难，应及时就诊。（6）肛门狭窄的病人，遵医嘱定期进行肛门扩张。参考《临床护理实践指南》2013年1月31日修订11肛瘘病护理【概念】肛瘘为肛门周围的肉芽肿性管道。由内口、瘘管和外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。【病因】绝大多数肛瘘由直肠肛管周围脓肿发展而来，以化脓性感染多见，少数为特异性感染，如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等；其他如直肠肛管外伤继发感染、直肠肛管恶性肿瘤溃破感染等所致，但少见。【临床表现】（1）症状病人常有肛周脓肿的病史，因脓、血性分泌物刺激肛门周围皮肤而引起局部瘙痒。较大的高位肛瘘外口可排除粪便或气体。当外口因假性愈合而暂时封闭时，可再次形成脓肿，出现直肠肛管周围脓肿症状；脓肿破溃后脓液排出，则症状缓解。上述症状反复发作是肛瘘的特点。（2）体征肛门周围可见1个或数个外口，排出少量脓性、血性、或黏液性分泌物，部分病人可见湿疹。外口呈红色乳头状隆起，压之可排除少量脓液或脓血性分泌物，可有压痛。【评估要点】（1）有无肛管直肠周围脓肿自行溃破或切开引流的病史。（2）病情评估：1）肛门皮肤有无红、肿；2）肛周外口有无反复流脓及造成皮肤骚痒感；3）了解直肠指检、内镜及钡灌肠造影等检查结果。4）对肛瘘的认知程度及心理承受能力。（3）自理能力12【常见护理诊断/问题】（1）便秘与疼痛惧怕排便有关。（2）皮肤完整性受损与肛周皮肤瘙痒有关。（3）潜在的并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁等。【护理措施】（1）按围手术期病人的一般护理要点（2）术前护理1）观察病人有无肛门周围皮肤红、肿、疼痛，流脓或排便困难，症状明显时，嘱期卧床休息，肛门局部给予热敷或热水坐浴，以减轻疼痛，利于大便的排出。2）鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素，易消化的少渣饮食，多食新鲜蔬菜，水果及脂肪类食物，保持大便通畅。3）养成定时排便的习惯，便秘者遵医嘱给予缓泻药物，改变排便行为。4）急性炎症期，遵医嘱给予抗生素，每次排便后用清水冲洗干净，再用1：5000高猛酸钾溶液温水坐浴，每次20分钟，3次/天。（3）术后护理：1）按椎管内麻醉病人护理要点，监测生命体征变化。2）术后排便困难者，经诱导无效，给予导尿，必要时留置尿管。3）术后2-3天内进半流、少渣饮食。4）术后3天内服阿片酊控制排便，有利于切口愈合，嘱病人口服石蜡油，软化粪便，禁忌灌肠。5）肛瘘脓肿切开引流及肛瘘切开术后的病人，术后第2天开始更换敷料，换药前，排便后均坐浴，坐浴后创面先用凡士林油纱覆盖，再用普通纱布盖好并固定，以防肛门狭窄。136）肛瘘手术如损伤外括约肌，可导致大便失禁，由于粪便的刺激可引起局部组织糜烂，指导病人定时坐浴，保持肛门周围皮肤清洁干燥，为减少对皮肤的刺激可涂氧化锌软膏。7）指导病人进行括约肌功能的训练。【健康指导】（1）多饮水，多吃蔬菜，水果以及富含纤维素的食物，禁止饮酒及食辛辣等刺激性食物。（2）养成定时排便的习惯，避免排便时间延长。（3）出现便秘时，应增加粗纤维食物，必要时口服适量蜂蜜或润肠通便药物。（4）出院时如创面尚未完全愈合者，正确配置坐浴液。每日温水坐浴，保持创面清洁，促进早期愈合。（5）如发现排便困难，应及时就诊。（6）肛门狭窄的病人，遵医嘱定期进行肛门扩张。参考《临床护理实践指南》2013年1月31日修订14直肠肛管周围脓肿护理【概念】直肠肛管周围脓肿是