肝(讲)

四、肝（一）部位和形态：1．部位：（1）解剖部位：位于腹部，横膈之下，右胁之内。（2）功能部位：①左肝右肺：肝气从左而升，肺气从右而降“肝生于左，肺藏于右”②肝居下焦：肝的功能体现在下焦居多，尤其是与男女的生殖机能有关。2、形态：肝为分叶的脏器，左右各一，颜色赤紫，左右两叶间有胆囊附着。（二）生理功能：1．主疏泄：（1）含义：疏，疏通、畅达；泄，宣泄、升发。肝主疏泄，指肝气具有疏通畅达全身气机的作用，进而对津血、情志、消化、生殖等方面产生重要的调节作用。（简而言之，指肝气具有疏通、升发透泄的作用，能调畅全身气机，进而实现多方面的生理效应。）（2）原理：肝气具有主升、主动的生理特点。（3）作用体现：气机，泛指气的运动。中医学认为，人体生命活动的正常进行，全赖于气的升降出入运动的协调平衡，即“气机调畅”。气机调畅，一方面能促进气血津液等营养物质在体内正常的运行和输布；另一方面，能促进脏腑、经络、形体、官窍等组织器官功能活动的正常进行；从而保证了整个人体生命活动的正常进行。气机调畅，除与“肺”有关之外，还与“肝”有关。肝主疏泄的生理作用，主要体现在以调畅气机为中心，通过调畅气机，而实现以下几个方面的生理效应。即：肝主疏泄调畅气机①促进血和津液的正常运行；（中心）②调畅情志；③促进消化；④调节生殖机能具体分析如下：首先，调畅气机：A、含义：肝的疏泄能调畅气机，使其疏通、升发、畅达，维持其协调平衡。B、原理：通过肝的主升、动、散调节或疏泄调节，维持平衡。疏则气通而不滞，泄则气散而不郁。C、表现：生理上：肝主疏泄正常→气机调畅→血和津液的运行、情志、消化、生殖机能也都正常。病理上：疏泄不及→“肝气郁结”→则胸胁、两乳、或少腹胀痛不舒，伴情绪低落（闷闷不乐，悲忧欲哭）、喜叹息。肝主疏泄失常疏泄太过→“肝气上逆”→则头晕头痛、面红目赤、胸胁乳房走窜胀痛，急躁易怒。（或血随气逆而吐血、咯血，甚则卒然昏厥。）①促进血和津液的运行：A、含义：肝主疏泄调畅气机，进而调节水液、血液的运行。B、原理：肝主疏泄→调畅气机气行→则血行；气行→则水行。C、表现：生理上：肝主疏泄正常→气机调畅→血和津液的输布、运行正常。病理上：不及→肝气郁结→气滞血瘀→症见胸胁刺痛，或为“徵积”；妇女见闭经、痛经。肝主疏泄失常过亢→肝气上逆→血随气升→症见各种出血症状。（如吐血、衄血、咯血等）→聚而生痰→痰气交阻→“梅核气”；肝失肝气气滞疏泄郁结津停→水肿→“臌胀”。②调畅情志：A、含义：情志活动，指人的情感、情绪的变化，由心所主，与肝有关。B、原理：气血运行正常（气血和调）→则有正常的情志活动。C、表现：生理上：肝主疏泄正常→气机调畅→气血和调，脏腑安和→则能较好地协调自身情绪→表现为心情舒畅，性格开朗，情绪稳定，对情志刺激有较好的耐受性。病理上：肝气郁结→气血运行不畅→症见情绪低落、心情抑郁、多疑善虑、沉闷不乐、悲伤欲哭，甚则出现痴呆。肝气上逆→气血运行失常→症见急躁易怒，情绪易于波动，失眠多梦，甚则狂言失志等。因此，中医学强调：“百病皆生于气”。指导临床：对于精神情志方面的疾病，中医常从肝进行论治，其理论依据就在于此。（举例）③促进消化：A、含义：指肝主疏泄对于饮食物的消化、吸收、排泄能起到重要的促进作用。B、原理：a、促进胆汁的分泌、排泄肝主调畅促进消化。疏泄气机b、协调脾胃的升降（肝主疏泄是脾胃升降的重要条件）C、表现：生理上：肝主疏泄正常→气机调畅→胆汁的分泌、排泄，脾胃的升降协调、纳运正常→消化功能正常病理上：肝的疏泄失常：清气不升→眩晕a、影响脾的升清称“肝气犯脾”、清气下陷→飧泄“肝脾不和”。胃气上逆→嗳气、呕逆b、影响胃称“肝气犯胃”、的降浊或“肝胃不和”。浊气不降→纳呆、脘腹胀痛、便秘以上统称为“肝木乘土”。c、影响胆汁的分泌排泄→胁肋、胃脘胀痛，口苦，吐酸苦水，厌油腻，纳食不化，或见黄疸。④调节男女生殖机能：A、调节男子的排精；B、调节女子月经，泌乳，排卵。2、主藏血：（1）含义：是指肝具有贮藏血液，调节血量和防止出血的功能。（2）内容：①贮存血液：A、含义：肝可以将一定量的血贮存于肝内，以供人体活动的需要B、原理：a、由于肝主疏泄，调节气机，气机协调，血液运行畅通无阻，源源不断的归于肝。b、肝具有收敛之性，使血液归于肝C、作用：a、肝贮存一定的血液是以阴柔之质制约肝之阳气，防止过亢，防止肝疏泄过甚（反映出阴阳的对立制约）b、肝内贮存一定血液为调节血量奠定了基础，以便供给机体活动的需要。c、肝的贮血作用不仅使血收敛于肝中，而且收摄血液于脉中，防止出血。②调节血量：A、含义：肝能调节全身各部分血量的分布，尤其是外周血量的分布，使之适合全身的需要。B、原理：a、肝内贮存血液为调节血量奠定基础；b、肝主疏泄，使气机调畅，血液能充分向外周散布，为调节血量创造条件。C、过程：安静、休息储存外周有余之血（部分）归藏于肝肝输送调节外周活动，情绪波动（3）病变：①肝失藏血（肝藏血功能失调）：A、肝的收敛无力，肝气虚，不能藏血；B、肝的疏泄太过，气机逆乱，血不归肝；肝气上逆化火，灼烧血络，血管扩张，通透性增加，出血，肝不藏血。表现为各种出血症，呕血（肝硬化的上消化道大出血），便血（上消化道大出血的血残存胃中），脑出血（相当于西医的中风，脑溢血高血压），崩漏下血（西医的功能性子宫出血）。特点：急性的，全身性的，实证的出血，尤其是与激情勃发或气烈热甚有关的出血，常常属于肝不藏血引起的出血。②肝血虚：表现：各种失养（血液的滋养）症状，轻：肝所主司的部位失去营养，导致机体机能失常。双目干涩，眼昏花；肢体麻木屈伸不利，爪甲色淡，血经量少，甚至闭经。重：全身贫血，血虚，面色唇色苍白。（三）生理联系：1、在体合筋：（1）含义：①筋，包括西医的韧带和肌腱等，附着于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉的一种组织。《内经》：“筋为刚，骨为干”。“膝为筋之府。”其功能：A、连接和约束关节；B、主司运动；C、保护内脏。②肝在体合筋：是指筋与肝有密切联系。（2）依据：滋养肝血筋行使其功能肝的阴血具有滋养筋膜的作用，以维持筋膜的生理功能。即筋有赖于肝的藏血量充盈和调节血量功能健全，这样筋才能得其所养，肢体运动才能灵活自如，强劲有力，故说“肝主筋”。又称“肝为罢极之本”。（3）表现：生理上：肝血充足→筋得所养→则肢体运动灵活自如，四肢强劲有力。病理上：肝血不足→筋失所养→则手足震颤、肢体麻木、屈伸不利，或四肢软弱无力。肝阳亢盛→导致化风→则肢体的的抽搐、震颤。反之，筋病日久→内传于肝→肝2、其华在爪：（1）含义：爪，即爪甲，包括：指甲和趾甲。乃筋之延续，故称“爪为筋之余”其华在爪：爪甲是反映内在肝的生理、病理的一个外候。肝血的盛衰，可通过爪甲的荣枯反映出来。（即爪甲的荣枯，是肝血盛衰的外候。）（2）依据：肝血→筋→爪（3）表现：生理上：肝血充足→则爪甲坚韧明亮；病理上：肝血不足→则爪甲软薄，枯而色妖，甚则变形脆裂。3．开窍于目：（1）含义：目，称“精明”，是视觉器官。肝开窍于目，指肝在生理和病理上与目有密切关系，观察目可以反映肝脏的生理、病理状况。（2）原理：①结构上：肝的经脉直接上连目系，为肝开窍于目奠定了形态学基础；②功能上：肝的气血沿着经脉上行于目，滋养于目，维持目的功能。此外，五脏六腑之精气皆上注于目。由此而产生了“五轮学说”。（补充图表）（3）表现：生理上：肝血充足→目得其养→则视觉功能正常。病理上：肝血不足→两目干涩，视物不清，或夜盲症；肝经风热→目赤痒痛；肝阳上亢→头晕目眩，或头目胀痛；肝火上炎→目赤生翳；肝风内动→目斜上视。指导临床：目疾，常从肝论治，但也要考虑其他脏腑。4．在志为怒：（1）含义：怒，偏于亢奋的情绪变化，小怒则使肝气疏展，阳气升发；过怒（大怒）则肝气亢奋，难于自我调节。（2）怒与肝的关系：肝与怒在生理，病理上有密切联系。①怒而有节，可以疏展肝气，不致懦弱，“肝为将军之官”②“肝气虚则恐，实则怒”，勃然怒，过怒可以伤肝。应用：治肝以平肝柔肝为主（可制怒）5、在液为泪：（1）含义：泪，眼眶中分泌的清稀液体，濡润眼睛，保护眼睛。在液为泪，是指肝开窍于目，而泪为目的分泌物，肝主泪，观察泪的变化，可以了解肝的状况。（2）病变：肝阴血虚→泪少，目干涩；肝经风热→目眵增多（泪多粘稠），或迎风流泪。（四）生理特性：（需按教案补充）1、肝主升发：（肝气宜升）（1）含义：主要是指肝气以“升散”、“宣发”为主的气机特点。肝气的运动特点，是向上升发与向外宣泄，即以升发为顺。（2）表现：促进消化正常→疏泄→气机→调畅情志正常调畅促进血、津液的运行肝气升发不及→肝气郁结异常→肝火上炎太过→肝气上逆→肝阳上亢肝风内动（3）意义：（指导临床）用药多以“行气解郁”、或“平肝潜阳”、或“镇肝息风”而立法，以遂其升发之性。2．肝喜条达而恶抑郁：（1）含义：“条达”，其原意指树木枝条伸展旁达之象，肝属木而禀其性，故古人用“条达”之意来形容肝气柔和舒畅、升发而疏泄正常的生理常态。（或指肝气宜疏展不宜压抑；宜顺其自然，遂其性，不宜抑郁。）（2）意义：（指导临床）①肝病易郁，气郁是诸郁病证发生的先导。（诸郁，即“六郁”：指气、湿、热、痰、血、食等六种郁证。朱丹溪以“越菊丸”治六郁，其中重点就在“行气解郁”。）②治疗：常疏肝解郁（消遥散），情志上也应以舒达为主。用药：气郁者，治宜辛散，散则条达。3．肝为刚脏：（1）含义：指肝性刚强躁急，极易升发萌动，性极易怒。古人形象地将肝形容为“将军”之官。将军之性，刚强果敢，爽朗畅快，疑虑不容，（2）依据：①生理上：肝主升发，肝气易升易动。②病理上：A、肝气易升易动→上逆、上亢、化火、生风→头痛目赤、急躁易怒、眩晕，抽搐、角弓反张。郁太过，易出亢烈化火之症。B、肝病常波及他脏：上潜→犯肺；横逆→伤脾胃；下注→伤肾。C、治疗用药：治宜辛散、泻肝“肝病有余柔和、平肝使肝气柔和条达之证”缓肝、潜肝、抑肝（实证）4、肝体阴用阳：（1）含义：体，指肝脏；用，指肝脏的作用。肝体阴用阳，是指肝的形质虽阴柔，且贮藏大量血液，但是性质功用却刚烈，好升好动，常欺凌他脏。体现：A、生理上：肝主疏泄与主藏血关系密切，肝的疏泄功能依赖阴血制约，肝的藏血又依赖于肝的调畅气机B、病变上：肝之阳气易有余，肝之阴血易不足（2）指导临床：由于体阴用阳，保肝阴血宜补阴，镇肝阳盛宜平肝，肝郁者宜疏肝。