老年病人围手术期管理

老年病人围手术期管理我国:年龄＞60周岁的人，欧美65周岁自1982年第3次人口普查到2004年的22年间，中国老年人口平均每年增加302万，年平均增长速度2.85%。2004年底，中国60岁及以上人口达到1.43亿，占总人口的10.97%。老年人的生理特点呼吸功能改变老年人呼吸肌及胸廓骨骼、韧带萎缩，肺泡弹性下降，气管及支气管弹性下降，常易发生肺泡经常性扩大，出现肺气肿、肺活量及肺通气量明显下降，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，静脉血在肺部氧气更新和二氧化碳排出率下降。血流速度减慢，毛细血管数量减少，组织细胞功能减退及膜通透性的改变使细胞呼吸作用下降，对氧的利用率下降。老年人的生理特点消化功能的改变老年人因牙周病、龋齿、牙龈萎缩性变化，出现牙齿脱落或明显磨损，影响对食物的咀嚼和消化；黏膜萎缩、运动功能减退，胃、肠道排空时间延长，肠蠕动减弱导致消化不良及便秘；消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化能力下降，不仅影响食物消化，也是老年人缺铁性贫血的原因之一。老年人胰岛素分泌减少，对葡萄糖的耐量减退，肝细胞数目减少、纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，使血浆白蛋白减少，球蛋白相对增加，影响血浆胶体渗透压，导致组织液的生成及回流障碍。老年人的生理特点心血管功能改变心脏生理性老化主要表现在心肌萎缩，发生纤维样变化，使心肌硬化及心内膜硬化，导致心脏泵血效率下降，每分钟有效循环血量减少。心脏冠状动脉的生理性和病理性硬化，使心肌本身血流减少，耗氧量下降，对心功能产生进一步影响，甚至出现心绞痛等心肌供血不足的临床症状。另外，随着年龄增长血管也发生一系列变化，如血管壁生理性硬化渐趋明显，管壁弹性减退，而且许多老年人伴有血管壁脂质沉积，血管壁弹性更趋下降、脆性增加，结果使老年人血管对血压的调节作用下降，血管外周阻力增大，血压升高；脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，组织血流量减少，易发生组织器官营养障碍，血管脆性增加，血流速度减慢，老年人发生心血管意外的机会明显增加。老年人的生理特点神经组织功能改变老年人神经细胞数量逐渐减少，脑重量减轻，脑细胞数量自30岁以后呈减少趋势，＞60岁减少尤其显著，＞75岁可降至年轻时的60%左右。另外脑血管硬化，脑血流阻力加大，氧及营养素的利用率下降，致使脑功能逐渐衰退并出现某些神经系统症状，如记忆力减退、健忘、失眠，甚至产生情绪变化及某些精神症状。老年人的生理特点其他方面如泌尿、生殖系统的变化，进而还可影响内分泌系统，导致老年人的生理机能减退，免疫功能低下，易患感染性疾病等老年病人的临床特点不易问清现病史、既往史及家族史同时患有多种疾病症状和体征不典型易发生意识障碍及水、电解质紊乱病情发展迅速老年病人常见的围手术期并发症水、电解质及酸碱平衡失调肺不张及肺部感染多器官功能障碍综合征（MODS）下肢深静脉血栓形成心血管意外切口感染、裂开褥疮泌尿系感染合并心血管疾病老年病人围手术期处理是否危及生命是立即手术是否存在严重的心血管病变包括急性冠脉综合征（心绞痛CCS分级Ⅲ或Ⅳ级的不稳定心绞痛或近期心肌梗死等）、失代偿性心力衰竭、心功能分级Ⅳ级、恶化的或新出现的心力衰竭等、严重的心律失常（高度房室传导阻滞、症状性室性心动过速、心室率未得到有效控制的室上性心动过速或心房颤动、症状性心动过缓、新发生的室性心动过速）和严重的瓣膜疾病（重度主动脉瓣狭窄、症状性二尖瓣狭窄）等。当病人存在严重的心血管病变时，应当取消或推迟手术，直到心脏问题得到明确诊断和有效治疗。合并心血管疾病老年病人围手术期处理拟行的手术是否为低风险手术，对于心血管病变相对稳定的病人，在接受低风险手术前进行心血管系统的各种检查并不会改变治疗策略。如果是低风险手术，则不需进行过多的检查，可以直接施行手术。合并心血管疾病老年病人围手术期处理病人的活动耐量活动耐量直接反映了心肺功能，指机体在尽力活动时所能达到的最大值。能否达到4METs［MET为活动耐量的单位，1METs相当于坐位基础状态时能量消耗值，约为3.5mL/（kg·min）氧摄入量］以上且没有症状。对于活动耐量良好的无症状病人，进一步检查并不会改变当前的治疗方案，可以直接手术。如果病人近期未进行运动耐量试验，也可以通过对其日常活动耐量的询问来评估活动耐量。可以将活动耐量分为极佳（＞10METs）、好（7～10METs）、中（4～6METs）、差（＜4METs）或不能确定。表2列出了评价病人活动耐量的常用问题。如果病人活动耐量不佳（＜4METs）或不能确定，则据检查结果进一步调整心血管疾病的治疗方案。合并心血管疾病老年病人围手术期处理合并心血管疾病老年病人围手术期处理主要心血管疾病的围手术期处理冠心病有心肌梗死病史者发生围手术期心肌梗死的危险性较无冠心病者高5～50倍。对于有明确冠心病的病人，如果是挽救生命的手术必须及时施行（急诊手术），不应过分考虑心脏危险因素。然而对于择期手术应将手术延迟到心肌梗死后6个月如患有严重的、伴有症状的外周血管病或需要手术的恶性肿瘤（限期手术）施行非急诊手术，应延迟手术至足够的时间以减轻心脏危险因素。评估时主要考虑以下问题：心肌缺血的范围？缺血阈值的水平，即在怎样的运动耐量下会发生心肌缺血？病人的左心功能？是否已接受了最优化的药物治疗？合并心血管疾病老年病人围手术期处理主要心血管疾病的围手术期处理冠心病对于高危、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型和ST段抬高型心肌梗死病人，推荐非心脏外科手术前行冠状动脉血运重建——经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。对于无症状心肌缺血或稳定型心绞痛病人，并不推荐在非心脏手术前进行常规的预防性冠脉血运重建治疗。因冠心病已接受PCI术的病人，选择手术时间和抗血小板药物非常重要。仅行冠状动脉球囊扩张成形术的病人，一般建议将择期外科手术延迟至PCI术后的2~4周，留有一段时间让受损伤的冠脉内皮得到修复。建议在整个围手术期均维持阿司匹林抗血小板治疗。对于植入金属裸支架的病人，一般推荐延迟4~6周再进行择期非心脏手术，以给予内皮修复和支架表面内皮化的时间，但延迟时间不要＞3个月，以免发生支架内再狭窄。金属裸支架植入后一般需服用双联抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）4周，抑制血小板聚集、减少支架血栓合并心血管疾病老年病人围手术期处理服用β受体阻滞剂可减少术中发生心肌缺血和术后心肌梗死的发生率，接受大手术的高危病人，若无禁忌证，应在术前数天到术周开始常规使用β受体阻滞剂。长效β受体阻滞剂的疗效优于短效β受体阻滞剂。围手术期应用他汀类药物可以降低44%的围术期死亡率。合并心血管疾病老年病人围手术期处理高血压病1级和2级高血压（收缩压＜180mmHg，，舒张压＜110mmHg）并不是发生围手术期心血管并发症的独立立危险因素。最近研究显示，对于舒张压在110~130mmHg之间的3级高血压病人，延迟手术并无更多益处。应用静脉降压药物，往往在数小时内就能有效控制血压。β受体阻滞剂是围术期控制血压的首选药物，既可以有效预防围术期的血压异常波动，还可以减少心肌缺血的发生率。有作者发现术前高血压病人在术中较无高血压者更易发生低血压，特别是服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物的病人。术中低血压可能与围术期心脏、肾脏并发症相关。因此，有人建议在手术当天停用ACEI类和ARB类药物。合并心血管疾病老年病人围手术期处理心力衰竭充血性心力衰竭是围手术期的危险因素，心功能越差病死率越高。如果心力衰竭得到控制，术后仍有发生肺水肿的危险；心力衰竭不能控制者，如仍存在第三心音奔马律，两肺湿性啰音，胸片提示肺水肿，病死率高达15%。所以术前应用利尿剂及降低后负荷的药物控制心衰，但避免术前过度利尿以防术中因血容量不足而致低血压。满意控制心衰至少1周再行手术较为安全。洋地黄过量是最常见的医源性并发症之一，常与术中发生缓慢型心律失常有关，除非必须通过洋地黄化来控制心力衰竭，否则不主张术前洋地黄化。对充血性心力衰竭病人，术后需严格控制补液的量和速度，需要根据血流动力学的监测情况进行指导。合并心血管疾病老年病人围手术期处理心律失常快速型和缓慢型心律失常在老年人围手术期非常常见。对于既往发作过血流动力学不稳定或症状性的室上性快速心律失常，应当进行心电生理检查或导管消融以预防再次发作。对于正在发作的病人，应当及时处理。持续的室上性心动过速可以给予药物复律或电复律，心房颤动或心房扑动的病人可进行频率控制。β受体阻滞剂是控制心室率的首选药物，不仅控制心室率的疗效优于洋地黄类和钙离子拮抗剂，而且还能促进术后的室上性心律失常转复为窦性。合并心血管疾病老年病人围手术期处理正在行抗凝治疗的慢性或阵发性房颤病人，术前5d停用华法令以减少术中出血，术后12～24h（手术当天晚上或第2天清晨）即恢复服用。如果病人有高度或中度血栓栓塞的风险（如存在中风或系统性栓塞病史者），可以采用低分子肝素或普通肝素作为华法林停用期间的过渡性治疗。如果手术紧急，可以采用维生素K或新鲜冰冻血浆中和华法林的抗凝作用。合并心血管疾病老年病人围手术期处理绝大部分室性心律失常，不管是单个室早、成对室早还是非持续性室速，一般不需要进行特别治疗，除非引发了血流动力学不稳定或发生严重心肌缺血或心力衰竭。如果在术前发现存在心律失常，应当注意寻找是否存在潜在的心肺疾病、进行性心肌缺血或梗死、药物中毒或代谢异常等情况。对于持续性或症状性室速，应当通过静脉给予胺碘酮或电复律等手段进行转复，同时还要注意寻找引发心律失常的潜在病因并进行适当治疗。合并心血管疾病老年病人围手术期处理对于缓慢性心律失常，在外科手术前安装临时起搏器与以往永久起搏器的适应证是一致的。心室内传导阻滞、合并或不合并Ⅰ度房室传导阻滞的双分支阻滞病人，只要没有晕厥史或更严重的房室传导阻滞史，都不需要安装临时起搏器。合并糖尿病老年病人围手术期处理围手术期糖尿病病人对外科手术的反应病人对手术的恐惧心理、经历麻醉和手术过程均能引发神经内分泌应激反应，使拮抗胰岛素的激素释放增加，如：胰高血糖素、儿茶酚氨、皮质醇、生长激素等，正常人能通过增加胰岛素的分泌平衡激素增多带来的代谢异常，而糖尿病病人不能相应地增加胰岛素分泌，使组织的葡萄糖摄取减少，肝糖生成增加，脂肪和蛋白分解增多，导致高血糖加重，甚至出现酮症酸中毒，或非酮症高血糖性高渗状态。合并糖尿病老年病人围手术期处理围手术期糖尿病病人对外科手术的反应高血糖状态使手术危险性增加，影响伤口愈合，其机制在于：（1）高血糖抑制伤口的炎性反应和新生血管生成、纤维化、修复胶原聚集及伤口破损的强度。（2）感染危险性增加，原因为高血糖抑制多形核白细胞功能。（3）微循环障碍导致组织乏氧，营养障碍。（4）纤溶酶原激活物抑制物增加、血小板功能异常导致凝血异常。合并糖尿病老年病人围手术期处理术前处理术前评价为使病人安全渡过手术期，必须充分做好术前准备。首先做好病人术前身体状况评估，获得详细病史和查体资料，确定糖尿病的类型，掌握血糖控制状况和用药情况，了解各重要器官功能，评估糖尿病并发症的状况。合并糖尿病老年病人围手术期处理术前处理术前血糖控制标准对于非精细手术，要求空腹血糖＜8mmol/L，随机血糖＜11mmol/L;精细手术要求空腹血糖＜7mmol/L,随机血糖＜10mmol/L。但血糖不要低于正常水平，低血糖比轻度高血糖危害更大，因为低血糖会增加心、脑血管事件的发生率。合并糖尿病老年病人围手术期处理术前处理血糖控制方法术前1周每天摄入碳水化合物250~400g，禁食者每天提供100~150g葡萄糖，以保证基本能量需求，减少脂肪与蛋白的分解、预防酮症酸中毒的发生。合并糖尿病老年病人围手术期处理术前处理血糖控制方法对于拟行中小手术者，既往未使用胰岛素，仅用少量降糖药即可使血糖＜7mmol/L时，可在严密观察下维持原方案。但最好在术前3~5d停用长效磺脲类药物（如：优降糖、氯磺苯脲）改换为短效制剂（如：瑞格列耐、格列奎