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急性中毒第六章急性中毒——李树生邓跃林概述引起中毒的化学物质称为毒物（poison）根据来源和用途不同可将毒物分为：工业性毒物药物农药有毒动植物定义：中毒（poisoning）是指某些物质（如化学品、药物、食物等）接触人体或进入人体后，在一定条件下与体液、组织相互作用，损害组织，破坏神经及体液的调节机能，使正常生理功能发生严重障碍，引起一系列代谢紊乱，甚至危及生命的过程称为中毒。第六章急性中毒——李树生邓跃林分类中毒有急性和慢性两大类急性中毒–短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒–长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴第六章急性中毒——李树生邓跃林中毒途径第六章急性中毒——李树生邓跃林中毒在儿科常见吗？常见。占PICU住院病人的第4位儿童意外死亡已成为儿童总死亡原因的第一位，中毒则为意外死亡的第三位中毒原因随季节变化第六章急性中毒——李树生邓跃林美国中毒控制中心协会1,166,940例90%发生在家中5岁占52.2%意外占88.9%自杀占5.8%第六章急性中毒——李树生邓跃林小儿急性中毒主要原因误服：患儿自己错服家长错喂主动服用-均为青春前期儿童：自杀酒精中毒第六章急性中毒——李树生邓跃林小儿中毒与成人有何不同？成人：多与职业和生活习惯有关，慢性中毒多小儿：与周围环境密切相关，以急性中毒为主第六章急性中毒——李树生邓跃林小儿为什么容易发生中毒？年幼无知，缺乏生活经验；婴幼儿往往拿到东西就放入口中；幼儿期常误将药片当糖丸；学龄前期活动范围更广，接触毒物机会增多；机体发育不成熟，易受损伤第六章急性中毒——李树生邓跃林小儿中毒的特点发生率高病情相对较严重表现易与其它疾病相似，易误诊因而，小儿急性中毒的诊断和抢救工作十分重要。第六章急性中毒——李树生邓跃林毒物代谢毒物吸收呼吸道：烟、雾、蒸气、气体一氧化碳消化道：各种毒物经口食入皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药创口、创面吸收：毒蛇、毒虫咬伤代谢解毒主要在肝通过氧化、还原、水解、结合毒性降低少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）毒物排出大多数毒物由肾排出一部分经呼吸道排出经粪便从消化道排出经皮肤排出乳汁排出第六章急性中毒——李树生邓跃林中毒机理1.局部的刺激腐蚀作用2.缺氧3.麻醉作用4.抑制酶的活性5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能6.受体的竞争结合第六章急性中毒——李树生邓跃林影响毒物作用的因素毒物的量及作用时间毒物的物理和化学性质毒物进入人体的途径例如：如苦杏仁静脉注射无毒，而口服有毒机体状态：健康状况，年龄，习惯性等第六章急性中毒——李树生邓跃林询问中毒病史询问毒物接触史：毒物种类如何中毒中毒时间和中毒量发病原因呕吐物性状，特殊气味生活情况、精神状况发病地点发病经过病人职业既往病史和服药情况家中药品有无缺少第六章急性中毒——李树生邓跃林询问中毒病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注意第六章急性中毒——李树生邓跃林临床表现皮肤粘膜症状1.烧灼伤--强酸碱直接接触2.发绀--亚硝酸盐、麻醉剂等3.黄染--毒蕈、鱼胆、四氯化碳等4.潮红--一氧化碳、酒精、阿托品类5.干燥无汗--阿托品类6.多汗潮湿--有机磷眼部症状1.瞳孔缩小--有机磷、吗啡类、巴比妥、毒蕈等2.瞳孔扩大--阿托品类、乙醇、麻黄碱等3.视力障碍--甲醇、苯丙胺等第六章急性中毒——李树生邓跃林临床表现呼吸系统1.呼吸气味：2.--苦杏仁味：氰化物3.--大蒜样味：有机磷杀虫剂4.--酒味：乙醇、甲醇5.呼吸困难--亚硝酸盐、一氧化碳等6.呼吸减慢--镇静、麻醉剂7.急性肺水肿--刺激性气体、有机磷杀虫剂第六章急性中毒——李树生邓跃林循环系统症状心律失常心脏骤停休克泌尿系统症状尿色改变尿道炎症状急性肾功能不全临床表现第六章急性中毒——李树生邓跃林血液系统症状贫血白细胞减少出血发生白血病消化系统症状急性胃肠炎症状肝大黄疸肝功异常临床表现第六章急性中毒——李树生邓跃林临床表现神经系统及精神症状昏迷谵妄惊厥肌纤维震颤瘫痪精神失常等第六章急性中毒——李树生邓跃林实验室检查常规检查血尿便常规血生化凝血血气毒物分析定性定量第六章急性中毒——李树生邓跃林实验室检查作为辅助诊断毒物定性定量检查毒物体内代谢产物检查毒物中毒机理检查毒物选择性对器官损害的机能检查第六章急性中毒——李树生邓跃林急性中毒诊断中毒病人应注意检查神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明第六章急性中毒——李树生邓跃林急性中毒诊断中毒病人注意检查注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛第六章急性中毒——李树生邓跃林1234有生命危险病情严重程度评估严重且情况不稳定有症状但尚稳定症状较轻无症状第六章急性中毒——李树生邓跃林中毒时期评估中毒前期中毒期恢复期同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期第六章急性中毒——李树生邓跃林急性中毒治疗停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化血液透析、血液灌流、血浆置换特殊解毒药的应用对症治疗第六章急性中毒——李树生邓跃林救治原则1、立即终止接触毒物（1）吸入性中毒—帮助尽快脱离中毒现场*参与现场救治时，应首先评估环境，在充分保障自身安全的前提下进行。（2）皮肤黏膜接触性中毒•除去被污染的衣物•用清水充分清洗被污染的皮肤黏膜•选用有助于降低毒性的溶液冲洗第六章急性中毒——李树生邓跃林2、清除尚未吸收的毒物（1）催吐：神清合作者应用•1）机械催吐：用温开水（30℃~35℃）或清水300~500ml一次饮下，引吐。反复进行，至胃内容物完全呕出为止。•2）药物催吐：吐根糖浆•禁忌症：不合作，意识障碍、惊厥、服腐蚀性毒物、食管胃底静脉曲张等。第六章急性中毒——李树生邓跃林（2）洗胃：尽早彻底，少量多次•绝对适应证：服毒≤6小时•相对适应证：服毒＞6＜24h，但毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或肠溶药片•禁忌症：腐蚀性毒物、抽搐、呕血、有食管静脉曲张史第六章急性中毒——李树生邓跃林洗胃液选择及注意事项洗胃液常见毒物注意事项牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物1︰5000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等对硫磷中毒禁用2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水砷、硝酸银等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等第六章急性中毒——李树生邓跃林（3）导泻•导泻剂：25%硫酸钠30～60ml；50%硫酸镁40～80ml•一般不用油类泻剂。•禁忌症：严重脱水、低血压、腐蚀性毒物•肾功能损害、呼吸抑制、中枢抑制、磷化锌中毒、严重有机磷中毒不宜用镁制剂。第六章急性中毒——李树生邓跃林（4）清洁灌肠•适应症：服毒超过6小时导泻无效；抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、阿片类）•灌肠液：温盐水、清水、1%肥皂水第六章急性中毒——李树生邓跃林3、促进已吸收毒物的排出（2）吸氧；高流量、高压氧促进一氧化碳离解（1）利尿；在充分补液基础上进行（3）血液净化1）血液透析（鱼胆中毒、甲醇、硝基苯等）2）血液灌流（巴比妥类、有机磷）3）血液置换（气体中毒、重症中毒）第六章急性中毒——李树生邓跃林4、对症处理对被损害的器官组织进行保护及对症治疗。（1）循环衰竭：补液、血管活性药（2）心衰：洋地黄制剂（3）惊厥：苯巴比妥钠（4）脑水肿：甘露醇（5）安眠药中毒中枢抑制：纳洛酮第六章急性中毒——李树生邓跃林救治过程护理要点1、严密监测、及时记录病情变化；对意识障碍的病人先按常规实施抢救后了解病史；对有意服毒者注意心理辅导、防范意外发生。2、对意识清醒者实施催吐、洗胃等措施前，应予以解释。3、洗胃宜取左侧卧位；大量洗胃时洗胃液应控制在35℃～37℃，避免使用低渗液；先抽吸胃内容物后注入洗胃液，每次以300ml左右为宜；保留胃管，维持负压吸引，反复多次进行。4、加强基础护理，保证营养，避免窒息、压疮、感染等并发症。第六章急性中毒——李树生邓跃林急性中毒治疗中毒性脑水肿中毒性肾功能衰竭中毒性肺水肿急性中毒性肝炎对症治疗，帮助危重病人度过险关脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等•由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。•解除血管痉挛，增加肾血流量•必要时透析治法增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗第六章急性中毒——李树生邓跃林有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药分类剧毒类如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)高毒类甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏中度毒类乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)低毒类马拉硫磷第六章急性中毒——李树生邓跃林有机磷杀虫药中毒发病机制乙酰胆碱信使生理功能乙酰胆碱酯酶有机磷杀虫药磷酰化胆碱酯酶堆积胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶神经末梢恢复较快红细胞的乙酰胆碱酯酶，红细胞再生第六章急性中毒——李树生邓跃林有机磷杀虫药中毒临床表现1.急性中毒表现2.迟发性多发性神经病3.中间型综合征4.局部损害第六章急性中毒——李树生邓跃林有机磷杀虫药中毒临床表现M样症状副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛腺体分泌增加烟碱样表现N样症状，先兴奋后抑制全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪中枢神经系统表现头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷乐果和马拉硫磷口服中毒“反跳”现象迟发性多发性神经病中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现中间型综合征约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡第六章急性中毒——李树生邓跃林对硫磷和甲基对硫磷对硝基酚尿敌百虫三氯乙醇氧化有机磷杀虫药中毒实验室检查全血胆碱酯酶活力测定特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要尿中有机磷杀虫药分解产物测定第六章急性中毒——李树生邓跃林有机磷杀虫药中毒诊断是否中毒诊断中毒程度第六章急性中毒——李树生邓跃林分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分级第六章急性中毒——李树生邓跃林有机磷杀虫药的治疗迅速清除毒物特效解毒药的应用早期、足量、联合、重复用药胆碱酯酶复活剂•氯磷定•碘解磷定•双复磷抗胆碱药•阿托品对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用第六章急性中毒——李树生邓跃林救治与护理1、迅速清除毒物（1）脱离中毒现场，除去污染衣物，用肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发和指甲；眼部污染者用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗。（2）洗胃洗胃