急性中毒的血液净化策略

急性中毒的血液净化策略武汉大学人民医院重症医学科王常永病例她年近40，却貌美如花她长期抑郁，然靠每日服药也可正常生活她一时生气，服用阿立哌唑40片她被家人送至医院，治疗一周病情逐渐加重陷入昏迷她来到人民重症，经过一次治疗病情逆转神志转清病例诊治中毒：当某种物质接触或进入人体，在效应部位积累到一定量，产生全身性损害，导致机体组织器官发生器质性损害和功能障碍的疾病状态，称为中毒急性中毒：机体一次大剂量暴露或24小时内多次暴露于某种或某些有毒物质引起的急性病理变化而出现的临床症状，称为急性中毒发病急、病情重、变化快，可危及生命急性中毒的概念急性中毒的流行病学2015年中国农村和城市居民主要疾病死因构成比（%）[接触][排泄]毒物[接触]皮肤肺消化道粪肝（贮存）胆汁[代谢]血液循环白蛋白结合型游离型[吸收]靶器官(损害)器官组织(贮存)[分布]肾（贮存）肺分泌腺尿呼气乳汁、汗[排泄]毒物的体内过程急性中毒的诊断急性中毒诊断的主要依据毒物接触史、临床表现及必要的辅助检查预测中毒的严重程度主要依据(1)病人的一般情况、生命体征、意识状态(2)有无严重的并发症(3)毒物的种类、剂量及接触时间急性中毒的评估急性中毒诊断的主要依据毒物接触史、临床表现及必要的辅助检查预测中毒的严重程度主要依据(1)病人的一般情况、生命体征、意识状态(2)有无严重的并发症(3)毒物的种类、剂量及接触时间急性中毒的诊断中毒严重度评分(poisoningseverityscore，PSS)无症状(0分):没有中毒的症状体征轻度(1分):一过性、自限性症状或体征中度(2分):明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍重度(3分):严重威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍死亡(4分)JToxicolClinToxicol，1998，36(3):205-213．中华卫生应急电子杂志，2016，2(6):333-347．急性中毒的救治原则迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况促进吸收入血毒物清除解毒药物应用对症治疗与并发症处理器官功能支持与重症管理急性中毒的血液净化定义把患者血液引出体外并通过一种净化装置，清除某些致病物或毒物，达到治疗目的的一种医疗技术适应证毒(药)物或其代谢产物能被血液净化排出体外者中毒剂量大，毒(药)物毒性强摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命合并内环境紊乱或急性肾功能障碍或多个器官功能不全或衰竭毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤急性中毒的血液净化相对禁忌证严重心功能不全者严重贫血或出血者高血压患者收缩压＞220mmHg血管活性药难以纠正的严重休克时机越早越好4h内最佳，12h后相对较差药物或毒物剂量较大、中毒症状明显部分中毒症状不明显，但伴有一个及以上器官受损常用方法血液透析血液滤过血液灌流血浆置换急性中毒血液净化的时机与方法血液净化的基本原理500道尔顿5000道尔顿50000道尔顿清除范围毒物分子量小（＜500Ｄ），蛋白结合率、脂溶性低临床应用甲醇、乙二醇、锂盐血液透析血液滤过清除范围一般分子量为小于3KD-5KD的中小分子毒素临床应用较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。血液灌流健帆灌流器血液灌流清除范围高蛋白结合率、高脂溶性、大中相对分子质量的毒物临床应用较多，有机磷，毒鼠强，催眠药，百草枯等血液灌流治疗血液灌流联合透析治疗血液灌流吸附器分类水溶性、中分子以上血液灌流常用吸附器脂溶性、大分子血液灌流规范化操作流程血液灌流预充液配置5%葡萄糖注射液500ml低浓度肝素生理盐水2500ml500ml生理盐水+肝素10-15mg高浓度肝素生理盐水500ml500ml生理盐水+肝素100mg顺序：先糖后盐，先低浓度后高浓度，最后生理盐水低浓度（100ml/min）+高浓度（50ml/min）+生理盐水（100ml/min）充分预充血液灌流普通肝素抗凝首剂0.5-0.8mg/kg，上机前10分钟静脉推注，酌情调整维持剂量灌流开始后每小时追加8-15mg灌流结束前半小时停用肝素酌情调整，必要时给予鱼精蛋白中和由于吸附器能吸附少量肝素，肝素用量比血透稍多血液灌流的并发症及处理生物不相容性吸附颗粒栓塞出凝血功能紊乱贫血体温下降空气栓塞血液灌流的并发症及处理生物不相容性主要临床表现为灌流治疗开始后0.5～1.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%～40%）一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗血液灌流的并发症及处理空气栓塞患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。血浆置换PRISMA血浆置换清除范围相对分子质量大、蛋白结合率高（＞80％）的毒物临床应用生物毒(如蛇毒、蕈中毒)及砷化氢等溶血性毒物中毒血浆置换预充液配置肝素生理盐水2500ml500ml生理盐水+肝素20mg血浆置换液的配置血浆置换液种类新鲜血浆和人血蛋白溶液（常用浓度4%-5%）血浆量的计算PV（ml）=（1-Hct）×（b+CW）PV（L）=0.0645×体重（kg）×（1-Hct）PV=35-40ml/kgHct：红细胞比容b：1530（男）864（女）C：41（男）47.2（女）W：体重（kg）血浆置换普通肝素抗凝首剂0.5-0.8mg/kg，上机前5分钟静脉推注，酌情调整维持剂量灌流开始后每小时追加10mg灌流结束前1小时停用肝素酌情调整，必要时给予鱼精蛋白中和血浆置换的并发症及处理过敏和变态反应低血压感染出血倾向枸橼酸抗凝相关的并发症双重血浆置换血液净化治疗急性中毒模式选择依据分子量大小溶解性：水溶性？脂溶性？蛋白结合率中毒轻症或重症？（毒物清除？器官功能支持与内环境平衡？）费用并发症间断性？持续性？血液净化治疗急性中毒模式选择小分子、水溶性毒物：HD、HF大分子、脂溶性、蛋白结合率高的毒物：HP、PE多种血液净化模式联合：血液净化治疗急性中毒的原则与频率早期足量联合治疗频率根据血药浓度及临床症状体征决定血液净化治疗急性中毒的结束时机患者苏醒临床症状明显改善血中浓度消失血液净化通路的选择右颈内静脉是血液净化通路的理想静脉血管一般来说，颈内静脉导管适于使用2～3周股静脉导管一般仅限单次透析和3～7ｄ的透析导管植入2周后，股静脉和颈内静脉处的感染发生率均增加导管拔除后，应用力按压至少10～15min，不可按压导管拔除中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36.血液净化抗凝方案的选择对于低出血风险患者，建议使用小剂量普通肝素抗凝对于无肝衰竭的高出血风险患者，建议使用局部枸橼酸盐抗凝，而不是无抗凝或使用其他抗凝剂，建议不使用局部肝素化的抗凝方式伴肝素诱导的血小板减少症（HIT)患者，不能使用任何形式的肝素抗凝对于不能使用肝素或枸橼酸盐且没有全身使用阿加曲班治疗HIT的患者，可行无抗凝血液净化中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36.诊治