静脉血栓的预防及护理

深静脉血栓形成DVT的预防和护理深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）血液不正常地在深静脉内凝结下肢静脉回流障碍性疾病血栓大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术后）深静脉血栓形成-肺栓塞静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE在发病上的一致性——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式致病因素血流缓慢静脉壁损伤高凝状态与手术最为密切DVT临床研究容易引起静脉血栓的致病因素－VIRCHOW静脉淤血血流减慢高凝状态静脉壁损伤VIRCHOWS三角长期坐飞机要进行活动（2个案例）下肢体位扭曲使用止血带术后活动减少术后组织水肿静脉淤血骨水泥热反应使用电刀使用止血带术中体位扭曲静脉壁损伤血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉血栓形成后果少数自行消融或局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数并发肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）后果严重甚至死亡围手术期对高危患者采取有效预防措施（医生的经验是从教训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟死掉）重视骨科大手术特指人工髋关节置换术（THR）人工膝关节置换术（TKR）髋部骨折手术备注：老年人一旦卧床，特别是股骨颈骨折病人卧床三个月，就已经敲响了丧钟。骨科大手术后DVT发生率1996年Nevelsteen未采取预防措施DVT发生率50％大多发生于术中和术后早期术后5～9天发病者占10％1996～2002年Liew亚洲人骨科术后发生率10%～63%骨科大手术后DVT发生率（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髋骨骨折术0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%总发生率%近端发生率%总发生率%PEDVT术式骨科大手术后DVT发生率（国内）邱贵兴等报道（THA及TKA术后DVT发生率）低分子肝素预防组11.8%(8/68)未预防组30.8%(16/52)两组术后下肢DVT发生率有明显差异(P＜0.05)余楠生等报道（2001~2005）髋关节置换术后20.6%(83/402)膝关节置换术后58.2%(109/187)低风险患者极高风险患者中度风险患者＜40岁的较小手术（30min以内）无其他危险因素有危险因素的较小手术40～60岁，无危险因素的非大手术＜40岁，无危险因素的大手术＞60岁，既往有VTE病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤高风险患者＞60岁或有危险因素的非大手术40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术骨科大手术均为高风险以上根据风险程度将患者分类只有10％～17％的DVT有明显临床症状无声的杀手Homans征：即直腿伸踝实验患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛阳性提示小腿深静脉血栓形成。（举例：拍背导致病人死亡）肿胀溃疡DVT分类周围型腘静脉以下血液倒灌为主中央型髂-股静脉血液回流障碍为主混合型二者兼有深静脉血栓诊断超声成像(compressionultrasonography)静脉造影(venography)阻抗体积描记法(impedanceplethysmography)血浆D-二聚体测定正常胫后静脉超声图像一条静脉栓塞（箭头所指）不能被压扁另一条正常栓塞胫后静脉超声图像静脉造影确定诊断有创检查费用高阻抗体积描记测定操作简单且费用较低大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平被用做静脉可变性指数对无症状的敏感性差阳性率低对有症状的近端DVT敏感性和特异性较高血浆D-二聚体测定对于DVT的诊断或鉴别诊断价值不大可用于术前DVT高危病人的筛查DVT的预防骨科大手术DVT预防方法一般预防机械预防药物预防从指南(草案)到正式指南…2008年9月指南(草案)修订启动会2009年1月全国6场区域专家讨论会2009年3月指南定稿会杭州启动会2009年6月《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发表指南：VTE预防方法预防方法基本预防物理预防：推荐与药物预防联合应用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜药物预防普通肝素低分子肝素Xa因子抑制剂－间接Xa因子抑制剂－直接Xa因子抑制剂：应用方便与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。中华骨科杂志2009;29(6):602-604.一般预防措施对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理机械预防方法弹力袜(elasticstocking，ES)间歇气压装置(intermitentpneumaticcompression，IPC)术后下肢DVT发病率弹力袜从踝部到腹股沟压力的逐级递减可明显减少静脉瓣后淤滞的血液安全，简便，无创可与其他预防方法联合使用亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人特点大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓压力带提供有效压力模式间歇气压装置(IPC)有DVT高危因素的无禁忌证者有抗凝治疗禁忌者可与小剂量肝素等方法联合应用适应证腿套的尺寸不合适腿部有开放伤口加压后容易引起伤口破裂腿部骨折下肢末端动脉灌注严重不足已发生深静脉血栓禁忌证间歇气压装置(IPC)使用前除外已发生DVT根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下但不能超过30分钟病人下地行走后可取下充气加压腿套继续使用弹力袜至出院使用方法间歇气压装置(IPC)低分子肝素维生素K拮抗剂Xa因子抑制剂药物预防方法低分子肝素(lowmolecularweightheparin，LMWH)有效安全方便不用监测PT华法令(Warfarin)口服方便廉价需监测，INR维持在2.0～2.5，勿超过3.01%～5％病人发生出血对其他药物使用有影响维生素K拮抗剂1.中华医学会骨科学分会,中华骨科杂志.2009(3)3:380-3842.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S2009《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐：骨科大手术患者，VTE预防性治疗时间最短10天，可延长至35天110-35天2012ACCP9指南推荐：骨科大手术患者，VTE预防治疗时间至少10-14天，应延长至术后35天210-35天中外指南推荐VTE预防用药时限注意事项采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明对DVT高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措施，以基本预防措施和机械预防措施为主不建议单独采用阿司匹林预防DVT决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况治疗方法DVT制动，防止脱落，机化取栓(2～3天内)积极抗凝治疗放置滤网(临时性或永久性)PTE溶栓抗凝放置滤网，防止血栓再度脱落深静脉的护理记录1、徐州二级及以上很多医院对术后病人、长期卧床及危重症病人常规做深静脉血栓评分，我院因考虑人员紧张，病人较多，护士压力大，目前只规定对长期卧床、大手术后及危重病人做深静脉血栓评分。2、各科大手术具体种类见下表：（举例说明）大手术的概念我院规定大手术后病人做深静脉血栓评分，具体指各手术科室3级及3级以上手术。举例如下：脑外科：脑肿瘤切除术、开颅探查术、脑清创术、开颅脑病损切除术等。普外科：甲状腺部分及全部切除术、胃切除伴食管空肠吻合术、大隐静脉-股静脉吻合术、脾切除术、胃癌根治术等。骨科：颈椎前路切开复位内固定术、椎管减压术、踝关节骨折切开复位内固定术、全髋关节置换术、尺神经松解术等。妇产科：卵巢癌根治术、子宫根治性切除术、子宫颈检查、子宫肌瘤阴式切除术等。谢谢聆听