精神疾病的处理流程的介绍精神科重点病种的急诊服务流程一、目录1、精神科常见急诊处理的一般原则2、兴奋状态及暴力行为3、自杀的安全处理4、木僵状态的紧急处理5、精神科药物中毒的急诊服务流程(1)氯丙嗪中毒(2)三环类抗郁剂中毒(3)锂盐中毒6、与吸毒有关的急诊一、精神科常见急诊处理的一般原则精神科急诊的范围包括门诊急诊,住院病人的紧急处理,急会诊,紧急出诊及心理危机干预等。【精神科急诊注意事项】1.急诊的处理,首先要分清轻、重、缓、急,对生命垂危者,先了解心律,呼吸,血压及第一印象的严重程度,生命体征改变者应优先诊治,如心肺复苏、抗休克等。2.要掌握好病史重点,抓紧重点体检,神经系统检查及精神检查,得出诊断印象,判明疾病性质。如不能作出准确诊断者,需估计病情的严重程度与危害性,及时作出相应处理。如处理困难应尽快请示上级医生。3.对有自杀、自伤、伤人、冲动毁物行为者,尽快采取安定病人治疗措施,同时注意周围人员的安全。4.治疗要根据病情分别采用病因治疗,对症处理等。紧急控制精神症状主要选用氯丙嗪或氟哌啶醇肌注。剂量从小量开始,逐渐增加,一般氯丙嗪25mg或氟哌啶醇5~10mg。对于老人,儿童及合并躯体疾病者要慎重用药。5.急诊处理后,应计划好下一步治疗,做好交接班工作并进行登记,属重点病人要填写重点病人报表上报医教科。【急诊病历记录特点】1.重点扼要搜集记录现病史及与现病史密切相关的既往史,个人史。2.简要记录重要的,有诊断和鉴别诊断意义的资料,躯体,神经系统检查的阳性发现及实验室重要检查结果。3.动态及时地记录急诊处理经过,患者病情变化,抢救措施,用药剂量。4.住院,留观者及时书写临时医嘱,长期医嘱及各种有关医疗文件。5.注明记录具体时间,签全名。二、兴奋状态及暴力行为急性起病的精神障碍,不少表现为兴奋躁动或有暴力倾向,当程度严重时需要紧急处理。【常见病种】1.精神分裂症:多见于青春型,此时病人的言行紊乱,可出现打人毁物,自伤伤人等冲动行为,或在幻觉,妄想支配下呈暴力倾向。2.心境障碍:当躁狂发作时,病人情绪高涨,活动增多,好管闲事,易激惹,产生冲动攻击行为。3.反应性精神病:少数病人表现为情绪激动,躁动不安,反应性偏执状态者,可在幻觉,妄想影响下出现攻击行为。4.人格障碍:某些病态人格类型,特别易与他人因小事发生冲突导致暴力行为,如反社会人格。5.意识障碍:各种脑器质性疾病、感染、中毒引起的精神病,往往可出现意识障碍,严重者自我意识,环境意识不清,行为盲目,常出现自伤伤人现象。【处理措施】1.对兴奋躁动或有暴力行为的病人,首先要持冷静态度。当病人强烈反抗,拒绝检查与治疗时,可采取保护性约束措施,以便实施检查治疗。2.保护性约束时,应有足够的人力,行动快捷,勿伤及病人。限时松解,避免长时间约束病人。3.心理疏导:如可能,应耐心与病人交谈,了解他们的病态体验,及时进行心理疏导,以帮助病人克制激动情绪,减少冲动行为。4.药物治疗:通常选用安全有效镇静作用强的氯丙嗪或氟哌啶醇。一般氯丙嗪25mg合并非那根25mg肌注,若效果不明显,1小时后可重复上述注射,每天可肌注4~6次。必要时可将氯丙嗪与非那根各25mg稀释至生理盐水20~30ml内静脉缓推。氟哌啶醇5~10mg肌注,必要时_间隔半小时后可重复注射,日量可达40mg左右。5.上述处理可减轻或控制症状,但病人可能再次出现暴力行为,故病人宜尽快入院进行系统治疗。三、自杀的安全处理三、自杀的安全处理【诊断】自行采取结束自己生命的行为称为自杀。【处理原则】1.对有严重自杀企图的患者应急诊入院。入院本身并不能防止病人自杀,因此,入院后必须立即采取有效措施,尽量将病人置于医务人员视线之内,或派专人护理。如情况紧急,而病人又无禁忌证,可采取电惊厥治疗。同时,根据诊断给予相应的药物治疗。2.如患者只有自杀意念或自杀企图,可根据支持系统情况决定,无监护者可收住院治疗,有监护者可在家里治疗。但需要:鼓励病人的生存希望;要求亲属严密监护患者;处方药物只能限于几天的量或由亲属保管,防止病人服药自杀。3.对已发生自杀行为者,要根据其自杀方式,紧急抢救。常见自杀方式有服毒、割脉、自缢、跳楼、撞车等。服毒者按急性药物中毒处理。自缢时往往发生颈椎脱位,危及生命中枢难以恢复,应尽快托举,轻放,抢救呼吸心跳骤停。对撞车和跳楼者要注意外伤及骨折情况,防止因随意搬动而损伤重要器官,抢救工作要及时、迅速,统一指挥,有条不紊。对生命得以抢救的病人,尚需严密观察,防止再度自杀,并根据诊断及病情变转给予适当的药物治疗。4.心理治疗:对有自杀倾向的患者,要让患者表达他的不良心境、自杀的冲动和想法,使内心活动外在化可产生疏导效应,要使患者明白,他的自杀想法源于他的疾病,而这类疾病是可以治疗的,医护人员随时准备帮助他,希望他积极配合,早日治好病。四、木僵状态的紧急处理【诊断】木僵是在意识清晰时出现的精神运动性抑制综合征。严重时全身肌肉紧张,随意运动完全抑制,呆坐,呆立或卧床不动,面无表情,不吃不喝,对体内外刺激不起反应。出现木僵的常见精神疾病:1.精神分裂症:紧张性木僵。2.情感性障碍:抑郁性木僵。3.心因性精神障碍:心因性木僵。4.脑器质性疾病:器质性木僵。较常见的有:散发性脑炎,一氧化碳中毒,脑外伤,脑肿瘤,脑血管病,脑变性病,癫痫等。巫山县精神病医院【处理原则】1.尽快确定病因,对因治疗;2.不同木僵的治疗;紧张性木僵:如病人无禁忌证,尽早给予电惊厥治疗。如不适合者,可用舒必利0.2~0.4/日静滴,缓解后改为口服舒必利。抑郁性木僵:如无禁忌首选电惊厥治疗,年龄大者最好用无抽搐性电惊厥治疗。如不适合者,可用氯丙咪嗪50~100mg/日静滴。缓解后改为口服抗郁剂。心因性木僵:可自行缓解,一般不需特殊治疗,如持续时间较长或出现精神症状,可用小剂量氯硝安定、氯丙嗪、氟哌啶醇肌注。如有可能,试用心理治疗。器质性木僵:针对不同病因积极抢救治疗。3.支持疗法:主要是保证营养水分,预防合并症。进食困难者上胃管鼻饲、输液。护理上注意清洁卫生,预防褥疮感染,如无医护条件应尽快收住院。五、精神科药物急性中毒【诊断】1.简要询问病史,尽量弄清引起中毒的药物种类、名称、数量、服药时间,尽可能查血药浓度。2.检查生命体征,判断中毒严重程度,报告上级医生。【处理原则】1.清除毒物,对食入中毒者立即进行:(1)洗胃:不论病人是否昏迷,服药时间长短,一般都应洗胃。在不明所服药物情况下通常用清水或温水洗胃,反复清洗,直至洗出液体澄清,嗅之无味。(2)催吐:仅适用于服药时间短,意识清醒,合作的病人,意识障碍者禁用。先喝300~500ml清水,然后可用压舌板或手指刺激咽喉引吐。(3)阻止吸收:用活性炭50~100g放入水中,洗胃后鼻饲。(4)利尿:可用速尿20~40mg静脉注射,或20%甘露醇250ml静脉滴注。2.保证充足的液体入量,保持电解质及酸碱平衡。3.防止并发症:(1)缺氧及呼吸衰竭:保持呼吸道通畅,输氧,人工呼吸,应用人工呼吸机,必要时气管插管或气管切开。(2)休克:当收缩压低于90mmHg时需使用升压药,只能用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺,不能用肾上腺素、麻黄素。经上述处理,如血压仍低预后较严重者,可用激素,如氢考100~200mg加至5%葡萄糖溶液500ml中静滴。(3)心率紊乱:包括房性或室性心动过速、早搏、纤颤、传导阻滞、心动过缓等。应针对病因给予治疗,三环类药及酚噻嗪类药中毒的病人应进行心电监护。房性心动过速:如心输出量足够时,不需处理,否则可用心得安、西地兰、三环类药中毒引起心动过速可用毒扁豆碱1~2mg或新斯的明1~2mg肌注或静注。室性心动过速:可用利多卡因、苯妥英钠、心得安,三环类药中毒可用毒扁豆碱或新斯的明。如无效10分钟后可重复一次。若两次用药后症状不改善,可用苯妥英钠250mg缓慢静注。忌用普鲁卡因酰胺和奎尼丁。心动过缓和传导阻滞不一定危及生命,心输出量足够时不一定需要治疗。如是三环类药或吩噻嗪类药中毒时,则不能用阿托品,用拟交感胺也是危险的。心脏骤停:心脏复苏。(4)抽搐:全身抽搐可能是自限性的,不一定需要立即处理。如发作频繁,可静脉给予安定10~20mg,或苯妥英钠0.25~0.5g。(5)其他:及时判断与正确处理肺水肿、少尿和急性肾功能衰竭、脑水肿、感染及防止临床复发或反跳,对抢救成功也极重要。4.改善肝组织代谢:常用葡萄糖醛酸、维生素C、细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺苷等。5.中枢兴奋药的应用:在中枢神经系统抑制很深,如昏迷、低血压、呼吸抑制,反射消失时可适量应用,以减轻中枢抑制,改善机体一般状况,但大量的兴奋药可引起惊厥,并使病人在醒转过程中躁动不安,增加机体消耗,不利于治疗,护理及康复,因此,应适当控制。6.透析治疗:对血药浓度达中毒范围,经上一般处理效果不好或加重,应考虑转院,做人工肾或腹膜透析治疗。(一)氯丙嗪中毒【诊断】主要表现是意识障碍,意识障碍的程度与服药量有关。同时有低血压、低体温、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小、反射迟钝或消失,可有癫痫发作。中毒一周后可有黄疸及肝功损害。【处理】1.催吐:饮温开水500~600ml后刺激咽后壁或舌根引吐,或服1%硫酸铜或硫酸锌50~100ml催吐。意识不清者不宜催吐。2.洗胃:无论吐否均应洗胃。可用温开水或1:5000高锰酸钾溶液洗胃,务求彻底。至洗出液清亮为止。3.吸附:洗胃后从胃管注入10~20g调成糊状的活性炭。4.导泻:从胃管注入20~30g硫酸钠。5.促排:补液利尿。总量可达4000ml,可加入5%碳酸氢钠100~200ml碱化尿液促排。可用速尿20~40mgim或iv,必要时可重复。6.低血压的处理:应先补足血容量。如血压仍不回升,可选用多巴胺20~60mg,间羟胺20~40mg或去甲肾上腺素2~4mg加入10%葡萄糖500ml静滴,使血压维持在90/60mmHg,每小时尿量不低于30ml。注升压禁用肾上腺素。7.癫痫的处理:可用安定10~20mg缓慢静注;呼吸抑制可用苯妥英钠0.1~0.25g肌注4次/日。8.中枢兴奋剂的使用:使用中枢兴奋剂目的在于保持和恢复个体反射功能,防止机体衰竭。故仅在深度昏迷而又呼吸抑制时考虑使用,不宜常规使用。(1)深昏迷者,慎重选用:1)美解眠50~150mg加10%葡萄糖500ml静滴,无效时50mg静推,每5~10分钟1次。至呼吸,肌张力或反射恢复时减量或间断给药。2)印防己毒素1~3mg静推或肌注,每15~60分钟1次,至产生轻度肌肉颤搐和角膜反射恢复。3)戊四氮:0.1~0.2g肌注,每小时1次,至腹壁反射恢复。(2)呼吸抑制者可选用:1)洛贝林:9~15mg加10%葡萄糖250~500ml持续静滴。2)尼可刹米:1.125~1.875g(3~5支)加10%葡萄糖250~500ml持续静滴。3)利他林:40~100mg肌注,或10mg加5%~50%葡萄糖20ml静推。必要时30~60分钟重复1次。9.透析治疗:这是严重中毒者最有效的治疗措施,如有条件应尽快行人工肾或腹膜透析。10.对症和支持治疗:包括纠正休克(扩容,升压),治疗脑水肿和肺水肿(适当控制液量,20%甘露醇250ml静滴,利尿等)。呼吸抑制者应给氧,气管切开和用呼吸机辅助呼吸。有感染者积极抗感染。11.护肝:每日静滴葡萄糖醛酸内酯600~800mg和大量VitC以解毒保肝。(二)三环类抗郁剂中毒【诊断】三环类抗郁剂中毒较抗精神病药中毒严重,成人一次吞服1.5~2.0g可产生严重中毒症状,吞服2.5g即可死亡。主要表现: