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主要内容•一、体格检查的基本方法•二、结合我院的体格检查表对体格检查简单介绍•三、体格检查第一章基本方法•第一节视诊•第二节触诊•第三节叩诊•第四节听诊•第五节嗅诊第一节视诊•视诊在体格检查是重要的第一步•视诊适用的范围广泛，可提供重要的诊断资料。•视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为基础，否则往往会出现视而不见的情况。视诊•全身视诊：发育、营养、体型、意识、面容、表情、体位、姿势和步态等。•局部视诊：皮肤黏膜颜色的变化、头颈、胸廓、腹形、四肢、骨骼和关节外形的异常等。肝硬化库欣（cushing）综合症甲状腺功能亢进系统性红斑狼疮第二节触诊palpation•是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。是对视诊的核实与补充，可进一步明确视诊没能明确的异常征象和体征。•以腹部触诊最为重要。•手指指腹对触觉较为敏感，掌指关节部掌面对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，检查时多用这些部位。一、触诊方法：1、浅部触诊法（lightpalpation）将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。可触及的腹部深度约为1㎝。多用于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块及肿大脏器等。一、触诊方法：2、深部触诊法（deeppalpation）：（1）深部滑行触诊法（deepslippingpalpation）：（2）双手触诊法（bimanualpalpation）：（3）深压触诊法（deeppresspalpation）：（4）冲击触诊法（ballottemen）：2、深部触诊法（1）深部滑行触诊法：医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下左右滑行触摸。用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。2、深部触诊法（2）双手触诊法：用左手置于被检查腹腔脏器或包块的后部，并向右手方向托起，右手置于被检查部位，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于触诊。用于肝脾肾和腹腔肿物的检查2、深部触诊法（3）深压触诊法：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。2、深部触诊法（4）冲击触诊法：又称浮沉触诊法。检查时用右手并拢的2、3、4三个手指取70～90゜角，放置于腹壁相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端下会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者触诊palpation二、触诊注意事项：•1、医生手应温暖轻柔。•2、病人通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。•3、边检查，边观察被检查者的反应与表情。•4、熟悉脏器的正常位置和大小，注意其正常变。•5、检查下腹部时，嘱病人排空尿液。胸部触诊第三节叩诊（percussion）•概念：•应用范围：叩诊一、叩诊方法：1、直接叩诊法（directpercussion）：是用右手中间三指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。叩诊一、叩诊方法：2、间接叩诊法（indirectpercussion）用左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二指骨的远端。检查肝区和肾区叩击痛：医师将左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳头状，并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。间接叩诊法要领•1）左中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指不接触体表；•2）叩诊方向与体表垂直；•3）叩诊时以腕关节与掌指关节活动为主，避免肘、肩关节参与；•4）叩击后右手中指立即抬起，以免影响对叩诊音的判断；•5）同一部位可连续叩击2－3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2－3下，不宜不间断地连续地快速叩击。间接叩诊法间接叩诊法叩诊二、叩诊注意事项：•环境应安静，以免影响叩诊音的判断。•叩诊胸部可取坐位或卧位，叩诊腹部常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。•叩诊时注意对称部位的比较与鉴别。•叩诊时要注意叩诊音响的变化及不同病灶的震动感的差异。•叩诊操作要规范，用力要均匀，叩诊力量应根据不同的检查部位、病变组织性质、范围大小及位置深浅等情况而定。叩诊三、叩诊音（percussionsound）：•清音（resonance）•鼓音（tympany）•过清音（hyperresonance）•浊音（dullness）•实音（flatness）清音•为频率约100-128次/秒，振动时间较长的音响。•是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。鼓音•如同击鼓声，在扣击含有大量气体的空腔器官时出现。•正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时。•病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、气腹等。过清音•介于鼓音与清音之间的一种音响。•正常成人不出现。•生理情况下相对过清音可见于儿童。•病理见于肺气肿，是由于肺组织含气量增多、弹性减弱。浊音•为音调较高、音响较弱、振动时间较短的叩诊音。除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱。•是叩诊被少量含气组织覆盖的实质器官时产生的叩诊音。•生理情况下见于心肝被肺覆盖的部分。•病理状态下见于肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音。实音•为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。•正常情况下见于扣击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏，谓之心或肝脏的绝对浊区。•病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变。第四节听诊（auscultation）一、听诊方法：•直接听诊：•间接听诊：是应用听诊器进行听诊的方法。是心肺疾病诊断的重要手段。二、听诊注意事项：•听诊时环境要安静、温暖、避风。•切忌隔衣听诊，听诊器与患者皮肤接触力应适度。•应根据病情和听诊需要，嘱病人采取适当的体位。•正确使用听诊器。第五节嗅诊（olfactoryexamination）嗅诊：通过嗅觉来判断气味与疾病之间关系的一种方法。•如：痰呈恶臭味→支扩、肺脓肿。•呼吸呈刺激性蒜味→有机磷中毒。•呼吸呈烂苹果味→糖尿病酮症酸中毒。•呼吸呈氨味→尿毒症。•呕吐物出现粪臭味→肠梗阻。•腥臭味粪便→细菌性痢疾。第二部分、体格检查的主要内容•一般情况•皮肤和粘膜•浅表淋巴结•头部及器官•颈部•胸部•肺脏•心脏体格检查的主要内容•周围血管征•腹部•外生殖器•直肠和肛门•四肢和脊柱•神经系统•其他一般情况•一般情况是对被检查者全身健康状况的概括性观察，是体格检查过程中的第一步。包括性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育、营养、意识状态、面容表情、体位、姿势、步态等。同时也要注意病人服饰仪容、个人卫生、呼吸或身体气味，以及被检查者精神状态和对周围环境中人和物的反应和全身状况及器官功能的综合评估。生命体征（vitalsign）：体温、脉搏、呼吸、血压生命征是用以判断生命活动存在与否及其质量的基本指标。一、一般情况一、一般情况•体重、身高、体位（自主、特殊体位卧位、端坐位等）、面容（安详、急性、慢性）、配合•意识：清晰、嗜睡、模糊、昏睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷•谵妄：意识、注意力、感觉、思维、记忆、行为情绪障碍和睡眠觉醒周期功能紊乱的一组病因非特异性的综合征。二、皮肤和粘膜•皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。检查方法皮肤检查主要靠视诊，有时需配合触诊才能获得更加清楚的印象。视诊皮肤时光线要好，最好在自然光或日光灯下进行。描写皮肤损害时应注意其解剖部位，体表分布，皮损排列、类型、颜色及其对称性。对称分布提示为全身性或系统性疾病，不对称分布则提示为局部或非系统疾病。检查皮肤时不要遗漏粘膜、指甲、毛发及外生殖器部位。二、皮肤和粘膜•色泽：正常、无殊、潮红、苍白、紫绀黄染、色素沉着•水肿：未见、可见•皮疹•出血紫癜疤痕三、浅表淋巴结•未触及肿大•颈部淋巴结触诊一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角•各部位肿瘤必须描述相关部位浅表淋巴结的情况如胃癌需描述锁骨上淋巴结•肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。淋巴结触诊四、头部及器官•外形大小正常无畸形•听力初测：正常、限检、左耳有障碍、右耳有障碍等•结膜（正常、充血、水肿、出血）•巩膜（有无黄染）•瞳孔等大等圆直径为mm对光反射无殊四、头部及器官•鼻通气（顺畅、阻塞）•副鼻窦压痛•乳突压痛（无、限检、右侧压痛、左侧压痛、双侧压痛）•口腔粘膜（正常、异常、限检）•扁桃体（无肿大、限检、肿大）扁桃体•扁桃体大小以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度表示。•工度：不超过咽腭弓。•Ⅱ度：超过咽腭弓。•Ⅲ度：接近中线。五、颈部•软硬度（软、有抵抗感）•气管位置(正中、偏左、偏右）•甲状腺（正常、可触及肿大）未触及肿大•颈静脉（正常、异常）充盈、怒张、无怒张等五、颈部（甲状腺触诊）检查气管•三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移。检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。六、胸部•外形（正常、桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）•肋间隙（增宽、变窄）•乳房（正常对称、无殊）七、肺脏•呼吸运动（正常对称、异常）•叩诊音(清音、浊音、实音、过清音、鼓音)•呼吸音（正常、粗）•啰音（有、无）八、心脏•心率•心律（齐、不齐、绝对不齐）•心音（P2＞A2P2=A2P2＜A2）•杂音（闻及、未闻及）九、周围血管征De-Musset征：点头征，随心搏出现自然的点头动作Quincke征：毛细血管征Traube征：枪击音水冲脉Corrigan脉搏：显著增强的颈动脉搏动。呈大起大落状外周血管检查：颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查(1)颈动脉搏动触诊；检查者以拇指置颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触之并比较两侧颈动脉搏动。(2)毛细血管搏动征检查方法正确；毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。(3)水冲脉检查方法正确；检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。(4)射枪音检查，操作正确。枪击音：在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。十、腹部•外形（正常、膨隆、蛙腹、舟状、尖腹）•蠕动波（无胃肠型）•腹壁紧张度（松软、柔软、腹肌紧张）•压痛（无、有、限检）•反跳痛•包块十、腹部•肝脏•胆囊•脾脏•肾区叩击痛•肠鸣音（正常、亢进、减弱、消失）•移动性浊音（阴性、阳性）十一、外生殖器、直肠和肛门•专科检查十二、四肢和脊柱•脊柱(正常、无压痛、无叩击痛)•活动度•四肢十三、神经系统•肌张力（增强、减弱）•肌力•膝腱反射•Babinski征0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。Ⅱ级肢体能在床上平行移动。Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动Ⅴ级肌力正常，运动自如。十四、其他•左锁骨中线距胸骨中线（）CM心脏间接叩诊(1)叩诊手法、姿势正确；以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。(2)心脏叩诊顺序正确；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。②右界叩诊，先叩出肝上界，