心力衰竭的护理

心力衰竭的护理2014.04概述心力衰竭也称充血性心力衰竭或心功能不全。心脏因疾病、过劳、排血功能减弱，以至排血量不能满足器官及组织代谢的需要。主要症状是呼吸困难、喘息、水肿等。由于心肌收缩力减弱心排血量下降以至于组织和器官灌注量不足同时出现肺循环或和体循环瘀血的表现。心力衰竭不是一个独立的疾病，是指各种病因致心脏病的严重阶段。发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似。临床类型(一)按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。(二)根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。(三)按有无舒缩功能障碍又分为收缩性和舒张性心力衰竭（一）病因及发病机制1.病因（1）心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见等。（2）心脏负荷过重：1）容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；以及左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。一、慢性心力衰竭慢性心力衰竭2.发病机制:心力衰竭是一个慢性发展过程，存在血流动力学紊乱和神经体液的代谢异常。心力衰竭早期，机体通过心率加快、心肌增厚、心脏扩大提高心肌收缩力，增加心脏容量；通过交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，代偿性增加血管阻力和潴留水、钠，以维持灌注压；心房增加心房肽的释放，扩张血管，排钠利尿，对抗由于交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活造成的不利影响。心力衰竭失代偿期，心肌肥厚到一定程度时，心肌蛋白质和核酸合成受抑制，发生心肌损伤和坏死。持续性心脏扩大使心肌耗氧量增加，加重心肌的损伤；神经内分泌系统活性增加不断，加重血流动力学紊乱，损伤心肌细胞，导致心排出量不足，出现呼吸困难、乏力、循环淤血等心力衰竭症状。慢性心力衰竭3.诱因（1）感染：特别是呼吸道感染（2）生理或心理压力过大：劳累过度、精神紧张、情绪激动等。（3）循环血量增加或锐减：如输液过多过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。（4）严重心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动。（5）治疗不当：如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物等。（6）其他：各种原因引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱；合并甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞等。慢性心力衰竭（二）临床表现1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低为主要表现。（1）症状1）程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。系因活动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。表现为体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失；夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的典型表现。其发生机制:因睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加外，夜间迷走神经张力增高，小支气管收缩，横膈上抬，肺活量减少等。表现:常发生在病人已入睡后突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，严重者伴哮鸣音，称之为“心源性哮喘”；严重心衰时，病人可出现端坐呼吸，系因:平卧时回心血量增多横膈上抬，呼吸困难更为明显。采取的坐位愈高说明左心衰竭的程度愈重，故可据此估计左心衰竭的严重程度。另外“心源性哮喘”进一步发展，可出现急性肺水肿，是左心衰竭最严重的形式。慢性心力衰竭2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。开始常在夜间发生，坐位或立位时可减轻，痰呈白色浆液性泡沫状，偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血时肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。3）疲倦、乏力、头晕、心慌：上述表现是由于心排血量降低，心、脑、骨骼肌等血液灌注不足及代偿性心率加快所4）尿少及肾功能损害症状：严重左心衰竭时血液进行再分配，首先是肾血流量明显减少，病人出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。慢性心力衰竭（2）体征1）肺部湿啰音：由于肺毛细血管内压增高，液体可渗到肺泡出现湿啰音，随着病情由轻到重，啰音可从局限于肺底至全肺。特点为啰音位于病人身体的低垂部位。2）心脏体征：除原发心脏病固有体征外，慢性左心衰的病人一般会有心脏扩大，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及舒张期奔马律。慢性心力衰竭2.右心衰竭（1）症状1）消化道症状：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐是右心衰竭最常见的表现，系因胃肠道及肝脏淤血所致。2）劳力性呼吸困难：右心衰竭有明显的体循环淤血时可出现呼吸困难。（2）体征1）水肿：首先出现于身体的低垂部位，常为可压陷性及对称性，严重者可出现胸腔积液，均由体静脉压升高所致。2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的最主要体征，肝颈静脉反流征则更具特征性。慢性心力衰竭3）肝大：肝大一般发生在皮下水肿之前，肝脏因淤血而肿大，伴压痛，持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可发生黄疸、大量腹水及肝功能受损。4）心脏体征：除原有心脏病的固有体征外，右心衰竭可因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。慢性心力衰竭3.全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重。慢性心力衰竭(三)心功能分级1.NYHA分级法：I级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。IV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。慢性心力衰竭1994年美国心脏学会对NYHA的标准进行了补充根据心电图、运动试验、X射线和超声心动图等客观检查作出分级，分为A、B、C、D四级。A级：无心血管疾病的客观证据。B级：轻度心血管疾病的客观证据。C级：中度心血管疾病的客观证据。D级：重度心血管疾病的客观证据。例如病人无症状，但跨主动脉瓣压力阶差很大，则判为：心功能I级，客观评定D级。慢性心力衰竭2.Killip分级：由于急性心肌梗死的患者需卧床休息，不能采用NYHA的标准来判定心功能状态，此时应采用Killip分级即：Ⅰ级无心力衰竭Ⅱ级轻中度心力衰竭，可闻及第三心音及背部下半肺野啰音Ⅲ级严重心力衰竭肺水肿Ⅳ级心源性休克。慢性心力衰竭（四）辅助检查1.Ｘ线检查（1）心影大小及外形可为病因诊断提供重要依据，根据心脏扩大的程度和动态改变还可间接反映心功能状态。（2）肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。早期肺静脉压增高主要表现为肺门血管影增强；肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽；肺间质水肿可使肺野模糊；肺小叶间隔内积液可表现为KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是慢性肺淤血的特征性表现。慢性心力衰竭2.超声心动图（1）比Ｘ线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况。（2）评估心脏功能：射血分数（EF值）可反映心脏收缩功能，正常EF值＞50%。3.有创性血流动力学检查：目前多采用漂浮导管在床边进行，经静脉插管直至肺小动脉，可测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能，正常时CI＞2.5L／（min·m2），PCWP＜12mmHg。4.放射性核素检查：放射性核素心血池显影帮助判断心室腔大小，计算EF值和左心室最大充盈速率。慢性心力衰竭（五）治疗原则1.治疗病因、消除诱因控制高血压应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手术治疗等。积极控制感染，对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率；甲状腺功能亢进症注意予以纠正。2.减轻心脏负担（1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。（2）饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限制水的摄入量。（3）吸氧：给予持续氧气吸入，流量2～4L／min，增加血氧饱和度，改善呼吸困难。慢性心力衰竭（4）利尿剂应用：可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。常用的利尿剂有：①排钾利尿剂：阻碍钠、钾、氯化物的重吸收，达到利尿目的。此类利尿剂主要为噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪；其他利尿剂如呋塞米、丁脲胺。排钾利尿剂主要副作用:是可引起低血钾，应补充氯化钾或与保钾利尿剂同用；噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢，应严密监测；②保钾利尿剂：排钠和氯化物，潴留钾。常用的有：螺内酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用，加强利尿减少排钾。慢性心力衰竭3.扩血管药物应用：通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷；通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。（1）扩张小静脉制剂：临床上以硝酸酯制剂为主。如硝酸甘油；硝酸异山梨醇（消心痛）。（2）扩张小动脉制剂：如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂的卡托普利、贝那普利；α1受体阻滞剂的哌唑嗪等；直接舒张血管平滑肌的制剂如双肼屈嗪等。慢性心力衰竭4.正性肌力药物应用：是治疗心力衰竭的主要药物，具有增强心肌收缩力作用，适于:治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。（1）洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。1）应用洋地黄类药物的适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。2）应用洋地黄类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞；肥厚性梗阻型心肌病；急性心肌梗死24小时内不宜使用；洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。慢性心力衰竭4）洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。易导致洋地黄中毒的情况主要有：急性心肌梗死；急性心肌炎引起的心肌损害；低血钾、严重缺氧、肾衰竭；老年人等情况常见毒性反应有：胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等神经系统表现：头晕、头痛、视力模糊、黄视绿视等心血管系统表现：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为常见。慢性心力衰竭（2）β受体兴奋剂：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺静脉点滴，由小剂量开始，逐渐增加用量。适用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小剂量多巴胺能扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿，从而用于充血性心力衰竭的治疗，大剂量多巴胺可维持血压，用于心源性休克的治疗。（3）磷酸二酯酶抑制剂：常用的有氨力农、米力农等，具有正性肌力作用和扩张周围血管作用，可缓慢静脉滴注，宜短期使用。慢性心力衰竭5.β受体阻滞剂：可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而降低病人死亡率、住院率，提高其运动耐量。常用药物有卡维地洛、美托洛尔等。但β受体阻滞剂有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。仅小剂量应用于以舒张功能不全为特征的轻、中度心力衰竭的治疗。慢性心力衰竭（六）护理措施1.休息与活动：根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。督促病人坚持动静结合，循序渐进增加活动量。同时监测活动中有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等症状，如有不适应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。心功能Ⅰ级：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动.心功能Ⅱ级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，可做轻体力工作和家务劳动。心功能Ⅲ级：应卧床休息为主，但允许病人慢慢下床进行排尿、排便等活动心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。可在床上做肢体被动运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。当病情好转后，鼓励病人尽早作适量的活动，防止长期卧床易导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、褥疮的发生。慢性心力衰竭2.病情观察：注意观察水肿的消长情况