阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用

阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用—2005中国专家共识解放军总医院李小鹰目录心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结2002年中国因心脏病死亡人数为70.3万人因卒中死亡人数为165.3万人全球第2全球第1心脑血管事件是中国首要死亡原因WHO统计数据,心血管疾病各级预防的对象和目标对象:CVD患者目的:预防再发性CVD事件对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次CVD事件发生对象：所有人群目的：预防危险因素出现对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次CVD事件发生对象：所有人群目的：预防危险因素出现上医医未病之病—重在预防一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.一级预防——改善高危因素健康饮食体育锻炼戒烟控制血压、血糖、血脂药物：包括阿司匹林目录心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结ADPArachidonicAcidTXA2TXA2ADPGPIIb/IIIaAspirinClopidogrel--Antiplatelettherapies22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史随机化分组0随访期60.2月研究设计NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰剂组：n=11,034;1次/隔日一级预防研究－内科医生健康研究Physicians’HealthStudy(PHS)试验药物包装高质量的临床研究Physicians’HealthStudy一项高质量、令人信服的大规模临床研究研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希腊在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险Physicians’HealthStudyNEnglJMed1989,321:129-35首次心肌梗死44％首次致死性心肌梗死66％P0.00001P=0.007100200250心肌梗死病例数239139安慰剂组阿司匹林组102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组阿司匹林组小剂量阿司匹林安全性良好Physicians’HealthStudy0.20.13534010203040出血性卒中胃肠道不良事件患者比率阿司匹林安慰剂P=NS%小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率NEnglJMed1989,321:129-35女性健康研究Women’sHealthStudy39876名健康女性10年冠心病风险2.5%阿司匹林组：n=19934;100mg/次,1次/隔日随机化分组0随访期10年NEnglJMed2005,352:1295安慰剂组：n=19942;1次/隔日证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究研究设计缺血性卒中危险24%(p=0.009)随访时间(年)缺血性卒中的累计发生率阿司匹林安慰剂0024680.010.02002468100.030.020.01阿司匹林安慰剂随访时间(年)主要心血管事件的累计发生率心肌梗死或心血管死亡危险9%(p=0.13)NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险Women’sHealthStudy阿司匹林使老年女性双重获益Women’sHealthStudy*年龄65岁的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低26%(p=0.008)心肌梗死危险降低34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低30%(p=0.05)小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率小剂量阿司匹林安全性良好Women’sHealthStudy%NEnglJMed2005,352:129559.759.501020304050607080阿司匹林安慰剂P=NS患者比率0.30.200.10.20.30.40.50.60.70.8P=NS%患者比率出血性卒中胃肠道不良事件阿司匹林对心血管病具有显著的一级预防作用HaydenM,etal.AnnInternMed2002;136:161-72BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病试验治疗药物治疗时间（年）每1000例患者每年避免的事件数BMD阿司匹林5.80.4PHS阿司匹林51.9TPT阿司匹林6.82.7HOT阿司匹林3.81.3PPP阿司匹林3.61.0氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组102.5利于氯吡格雷利于阿司匹林安全性终点RR（95％CI）P值重度出血1.25(0.97-1.61)0.09中度出血1.62(1.27-2.10)0.001中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血安全性分析高危因素亚组：氯吡格雷组死亡率显著增高（％）2064全因死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01氯吡格雷组阿司匹林组严重出血率2.01.2P=0.07严重出血率2.21.4P=0.07无症状亚组：因多种心脑血管疾病高危因素入组者，n=3284亚组分析小结：一级预防对象肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄阿司匹林心血管事件二级预防研究AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC荟萃分析Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析ATC荟萃分析287项研究荟萃分析135,000例—抗血小板治疗与安慰剂比较77,000例—不同抗血小板治疗方案的比较BMJ2002;324:71–86阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3ATC荟萃分析结论阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC荟萃分析阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益00.51.01.52.0不稳定心绞痛冠状动脉血运重建稳定型心绞痛总体危险比（可信区间）阿司匹林vs.对照组危险降低％P0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于对照组AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86Aspirinandclopidogrel(Plavix®)clinicalstudiesSecondarypreventionCAPRIEstudyPlavixversusaspirininsecondarypreventionofstroke,MI,peripheralarterialdiseaseAcutecoronarysyndromeCUREstudyPlavix+aspirinvsaspirin(unstableangina,non-Q-waveinfarctions)PCI-CUREstudyCREDOstudyPlavix+aspirinvsaspirin(acutecoronarysyndrome+angioplasty)CCS-2/COMMITPlavix+aspirinvsaspirin(ESTMI)MonotherapyDualtherapyClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentEvents(CURE)–mainefficacyresultsTheCUREInvestigators.NEnglJMed2001;345(7):494-50200112233445566778899101011111212Monthsoffollow-upMonthsoffollow-upWithadditionofclopidogrel:20%relativeriskreduction;2.1%absoluteriskreductionp=0.00009n=12,562Standardtherapy,includingaspirinClopidogrel+standardtherapy,includingaspirin%ofpatientswithrecurrent%ofpatientswithrecurrentischaemicevent(cardiovasculardeath,MIorstroke)0010101414121244886622到目前为止，全球25个国家已批准阿司匹林应用于心血管病一级预防：ArgentinaBelgiumBelo-RussiaBrazilCanadaColombiaDenmarkEcuadorGeorgiaGreeceItalyKazakhstanKoreaMexicoNorwayPeruPhilippinesPolandPortugalRussiaSloveniaTurkeyUkraineUzbekistanVenezuela.全世界多国指南均推荐阿司匹林用于防治心脑血管疾病欧洲心脏病协会美国糖尿病协会美国医师学会欧洲动脉粥样硬化协会美国心脏病学会中华医学会美国心脏协会欧洲高血压协会缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识中华内科杂志编辑部阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：2005中国专家共识全文分三部分概要：介绍阿司匹林防治心脑血管疾病的证据阿司匹林在动脉硬化性心血管病中的临床应用建议：适用人群，剂量，疗程，剂型小结中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防高血压患者血压控制满意（＜150/90mmHg），同时有下列情况之一者年龄在50岁以上具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高有糖尿病阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识2型糖尿病患者，40岁以上，同时具有下列因素之一有早发冠心病家族史（男＜55岁、女＜65岁)；吸烟；高血压；超重与肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识10年缺血性心血管病风险≥10％的人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、≥50岁、早发心血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁)建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识慢性稳定型心绞痛阿司