痛风的超声诊断

痛风的超声诊断超声规培学员：谢金攀痛风（gout）是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。根据病程，痛风可分为4期：(1)无症状HUA期；(2)痛风性关节炎急性发作期；(3)痛风性关节炎发作间歇期；(4)慢性痛风性关节炎期。痛风性关节炎：中青年男性多见，常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，24h内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完全自然缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，症状持续时间延长，两次关节炎发作间歇期缩短。容易被忽视的耳廓的痛风石近年关节B超检查和双能CT检查逐渐普及，建议采用2015年ACR／欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的ACR／EULAR痛风分类标准(附件4)，当表中分值相加t8分即分类为痛风。痛风的X-ray主要包括：l软组织肿胀l关节软骨缘破坏l偏心性穿凿样骨质破坏l痛风石双能CT（Dual-energyCT，DECT）利用不同原子序数的物质对不同能量X-线产生的衰减变化不同而成像，用特殊的软件对组织进行彩色编码，借此区分尿酸盐（绿色）及钙化组织（蓝色）。双能CT下很小的痛风石不同部位尿酸盐结晶的沉积分布2016中国痛风诊疗指南(中华医学会风湿病学分会)推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。OMERACT痛风性关节炎超声下病变的国际共识为了规范超声在痛风中的合理应用，OMERACT成立了超声痛风组，并首次就痛风性关节炎的超声下病变发布了国际共识，发表于2015年10月的Rheumatology杂志。该研究分为两步，首先由来自15个国家的35名痛风和超声领域的风湿病专家提出痛风性关节炎的若干超声下基本病变，通过德尔菲过程（Delphi）最终对4项基本病变达成共识。而后对此进行观察者间和观察者内部的信度分析。Rheumatology(Oxford).2015Oct;54(10):1797-805.doi:10.1093/rheumatology/kev112.Epub2015May13.InternationalConsensusforultrasoundlesionsingout:resultsofDelphiprocessandweb-reliabilityexercise.GutierrezM,SchmidtWA,ThieleRG,et四种超声下基本病变的定义：①双轨征关节透明软骨表面异常的高回声带，与声波角度无关，规则或不规则，连续或间断，能与软骨界面征鉴别。②痛风石（tophus）与位置无关（可以位于关节内、关节外或肌腱内），环形、不均质的高回声和（或）低回声聚集物，伴或不伴后方声影，周围可以有小的无回声晕环绕。③聚集体（aggregates）与位置无关（可以位于关节或肌腱内）异质性的高回声灶，即使增益最小化或声波角度改变仍然保持高反射性，有时伴后方声影。④侵蚀（erosion）关节内和（或）关节外骨表面连续性的中断，需经２个垂直平面证实。尿酸盐结晶在不同组织中的超声表现[A：箭头示股骨髁软骨的双轨征；B：箭头示髌腱内部的聚集体（t为髌腱）；C：箭头示第一跖趾关节内的痛风石；D：箭头示第一跖骨骨皮质表面的不连续即侵蚀]。P：髌骨pp：近节指骨m：跖骨的头痛风石性痛风.(A)第二掌指关节的背部纵向扫查显示软的痛风石沉积(*)，附着在伸肌腱(t)的上表面.(B)肘部的背面观显示圆形的痛风石沉积(箭头)在鹰嘴囊里.(C)纵侧面观第一跖趾关节.不产生后方声影的高回声密度的异质性回声的软痛风石.(D)腕管综合征.腕管的骨轮廓不可视，因为广泛的尿酸盐沉积(箭号)阻挡了超声波束的路径(硬的痛风石).mc掌骨头p近节指骨mt跖骨头o尺骨鹰嘴n正中神经“暴风雪”征：高回声的尿酸盐结晶漂浮在关节内其他超声提示第一跖趾关节GrassiW.,MeenaghG.,PascualE.,FilippucciE.(2006)“CrystalClear”—sonographicassessmentofgoutandcalciumpyrophosphatedepositiondisease.SeminArthritisRheum36:197–202无名指Imagingingout:Areviewoftherecentdevelopments.PriyaVargheseChowalloor,TeckK.Siew,HelenIsobelKeen.TherAdvMusculoskeletDis.2014Aug;6(4):131–143.doi:10.1177/1759720X14542960关节腔积液、滑膜增生痛风石急性期丰富血流信号利用Micropure技术（“萤火虫”成像）显示了软骨表面的尿酸盐结晶（白箭头）和痛风物质内部的尿酸盐结晶（红箭头）。CPPD晶体沉积病双水焦磷酸钙（CPPD）晶体在关节内沉积可以引起与痛风类似的关节炎性反应，故将此类疾病称为“假痛风”，学名为双水焦磷酸钙晶体沉积症（简称CPPD晶体沉积病）CPPD晶体沉积病多见于老年人，女性略多见。CPPD晶体沉积病并不少见，在85岁以上的老年人大约50%的个体伴有CPPD晶体沉积病。不过绝大部分无症状或症状很轻。仅有少数病例出现类痛风样疼痛，即使这样，其疼痛程度也远远不及痛风。CPPD晶体沉积病常常伴发于其他疾病，包括：糖尿病、退行性骨关节病、痛风、甲状旁腺功能亢进、血色素沉积症、Wilson病等等。CPPD晶体主要沉积于：1、透明软骨2、纤维软骨3、滑膜4、关节囊CPPD晶体主要沉积于软骨内部，而痛风时的尿酸盐晶体则主要沉积于软骨表面。CPPD晶体可以沉积在透明软骨和纤维软骨内，还可以沉积于滑膜和关节囊。好发于大关节，膝关节最常见。超声检查可以显示透明软骨内部呈线样或点样分布的强回声沉积物，也可以显示纤维软骨（如半月板）内的点状和片状的高回声沉积物。沉积物位于软骨内部而不是软骨表面是本病与痛风最重要的鉴别点。CPPD晶体沉积病。左侧膝关节股骨髁间透明软骨内可见线样强回声晶体沉积（箭头所示）。MC内侧髁，LC：外侧髁。所举病例为60岁女性患者，以左侧膝关节肿痛来诊左侧膝关节股骨内侧髁透明软骨内的线样强回声晶体沉积（箭头所示）。MC内侧髁，LC：外侧髁。左侧膝关节外侧半月板（纤维软骨）内的点状强回声晶体沉积（箭头所示）。Femur：股骨，Tibia：胫骨。左侧髌上囊积液并大量滑膜增生。X线显示透明软骨内的线样高密度影（长箭头）和半月板内的点片样高密度影（短箭头）。痛风肾痛风引起的肾脏损害有二种：1痛风性肾结石，2痛风性肾病。痛风性结石：尿酸盐沉积于肾脏的管道系统内，如肾小管、肾盏、肾输尿管等处形成的结石，也叫尿酸盐结石。X线显影差。临床表现临床上可有血尿，腰疼等表现。尿酸结晶在肾小管沉积而引起的急性肾功能衰竭称为尿酸性肾病。超声表现痛风性肾结石声像图表现：结石为多发，早期结石较小，分布在肾乳头部，后方无声影。随病情进展整个肾锥体见强回声光团，呈放射状排列，呈菊花团样，后方可有声影。肾盏、肾盂、输尿管等处结石同肾结石。痛风性肾结石与肾钙质沉着症的鉴别痛风性肾结石如位于肾小管内，肾锥体见强回声光团与肾钙质沉着症在声像图上很难鉴别。主要结合病史及临床表现和实验实检查。痛风性肾结石：血尿素氮升高为主要特点，病人可有间歇性蛋白尿、等张尿、高血压等表现，更主要的是多伴有关节炎症状。肾钙质沉着症：多有高血钙症。如继发于高氯血症性酸中毒的患者，可伴有高钙尿症。痛风病人，27岁青年，手足关节变形，可见痛风石。例行肾脏检查所见THEEND