2017结核病流行及防控现状及基层服务

肺结核控制现状及患者健康管理服务规范山东省结防中心耿红2017.8.30主要内容•结核病疫情状况及结核病流行特点•中国结核病“十三、五”规划思路•肺结核患者健康管理服务规范关于结核病结核病是由结核分枝杆菌引起的、危害人类历史久远的、主要以呼吸道传播的、慢性社会性传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。肺结核是我国《传染病防治法》中乙类管理的重点防治疾病之一，是全球和我国政府重点控制的传染病。结核病的历史5纪元前一万年纪元前500年汉唐隋时代1650年命名结核1865年证实结核病具有传染性1882年发现结核菌1921年卡介苗1944年1908年结核菌素皮试链霉素1952年异烟肼1966年利福平1971年短程化疗1995年DOTS策略STOPTB策略2005年理想很丰满、现实太骨干从1882年R.Koch氏（德）发现结核菌开始，经过漫长斗争的过程，迄今为止结核病从未离我们远去，它一直就在我们身边。2015年统计，全世界每天新发3万人（中3000），也就是每小时1000多人（中国100人），每分钟20人（2人），每年因结核病死亡的约100多万人（3.8万），从数量上看，结核病仍是全球和我国最主要的传染病！结核病-全球的公共健康问题•WHO2016年全球结核病的数据1040万新发结核病例，包括100万儿童患者和120万合并艾滋感染的结核病例2015年，140万患者死于结核病，另外还有40万是TB/HIV双重感染人群死亡48万新发MDR-TB和10万单耐利福平结核病例（RR-TB）新发病例前3位的高负担国家是：印度（238万），印尼（102万）,中国（91.8万）主要战场2014年全球估算MDR-TB患者数中国结核病疫情活动性结核估算发病91.8万（全球发病人数第3位的国家）登记发病80.4万（遗漏12%）耐多药结核新发病例中患有耐多药结核病的估算率：6.6%结核病疫情特点估算患病人数估算发病人数估算发病率估算死亡人数印度250万220万167/10万22万印尼160万100万399/10万10万中国120万93万68/10万3.8万高负担国家1000万800万176/10万94万全球1300万960万133/10万110万特征1：疾病负担重耐多药疫情及发现率数发现率%数治疗率%中国52000580711284649印度7100025748362407393俄罗斯39000155854021904100南非620018734100115386227个耐多药结核病高负担国家260000107305419824592全球平均3000001226184111080390国家/地区2014年发现耐多药/单耐利福平病例2014年纳入治疗病例2014年估算耐多药患者数特征2：疫情下降缓慢02040608010012002000004000006000008000001000000120000014000002004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年发病率（1/10万)发病数特征3：存在地区、年龄、性别及职业差别农村结核病患病数占总数的65%--年龄性别差异•男性女性（7:3）•成人儿童•15岁儿童：0.8%•15－60岁：60.3%•≥60岁：30%不同年龄报告发病率（2013）--职业差异•农牧渔民：64.5%•家务及待业者：10.4%•工人：4.6%•学生：4.1%儿童,0.22学生,4.10教师,0.48服务人员,1.73医务人员,0.33工人,4.61民工,1.82农牧民,64.53干部,1.26离退,4.11家务,10.45其他,6.37报告患者构成（2014年）山东疫情概况密度与发病十三、五结核病防控策略机构的变革新型结核病防治服务体系疾控机构定点医疗机构基层医疗卫生机构协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作；收集、分析信息，监测肺结核疫情；及时准确报告、通报疫情及相关信息；开展流行病学调查、疫情处置等工作；治疗管理；患者追踪；高发和重点行业人群防治工作；实验室检测和质量控制；培训，防治技术指导；健康教育；防治应用性研究诊断治疗；报告、登记；密切接触者检查；健康教育患者患者的督导管理；负责推荐、转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状者；知识宣传六个方面具体工作指标工作指标总体目标到2020年全国结核病发病率下降到58/10万结核病患者数较多和疫情偏高的地区，发病率较2015年下降20%指导思想坚持政府领导、部门合作、全社会参与的工作机制坚持预防为主，防治结合，依法防治、科学防治总体目标肺结核患者登记管理率95%以上菌阳肺结核密切接触者筛查率95%以上肺结核患者的病原学诊断率50%以上耐多药肺结核高危人群筛查率95%以上患者及早发现敏感肺结核FDC使用率70%病原学阳性肺结核治愈率85%以上病原学阴性肺结核治疗成功率85%以上基层医疗卫生机构患者规范管理率90%规范治疗管理实现各种保险制度和救助的有效衔接加大门诊和住院治疗的补助力度增加结核病药品免费供给切实减轻患者负担提高医保水平学生体检结核病筛查比例明显提高艾滋病病毒感染者的结核病检查率达到90%以上流动人口肺结核患者治疗成功率达到80%以上重点人群防控100%地市级定点医疗机构具备开展药敏试验、菌种鉴定和分子生物学诊断能力100%县区级定点医疗机构具备痰涂片和痰培养能力，80%东中部，70%西部县区具备开展分子生物学检测的能力痰涂片和药敏试验质量控制覆盖率达到100%健全服务体系结核病防治的社会氛围显著改善。全民结核病防治核心知识知晓率达到85%加强健康教育六大方面工作指标九大防治措施1.完善服务体系,提高防治能力2.多途径发现患者3.规范诊疗,提高服务水平4.创新方法,加强患者管理DOT管理模式5.控制诊疗费用,提高医疗保障水平6.多措并举,加强重点人群结核病防治7.保障抗结核药品供应,规范药品使用8.加强整合,提高信息管理效率9.提高针对性,增加宣传教育实效治疗药物与方案药物发现年份距今时间（年）异烟肼（H）1912*104链霉素（s）194373对氨基水杨酸(PAS)194966吡嗪酰胺(Z)195462环丝氨酸(CS)195561乙胺丁醇(E)196254利福平(R)196353*：1952年用于结核病治疗•初治：2HREZ/4HR•复治：2HREZS/6HRE•MDR-TB：6ZELfxAmPto/18ZELfxPto肺结核患者健康管理服务规范结核病人用药为什么需要督导管理？得病了，吃药治病这是大家都知道的道理，有些病终身都需要用药，比如高血压、糖尿病等，但这些病都是患者自我服用，而结核病人的用药，为什么需要专人进行督导管理，又最好是医务人员进行督导管理呢？为什么需要督导管理？结核病的治疗方案复杂！分为强化期和继续期；用药数量多初治患者强化期需异烟肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺四种药物联合应用，继续期需异烟肼、利福平两种药物联合应用；疗程长，一个从末经过抗结核治疗的结核患者，疗程至少6个月；复治结核病人，疗程至少8个月，耐多药结核更得24个月以上；药物有一定的副反应，病人不容易坚持。散装药（9-13片）FDC（2-4片）二、对治疗的错误认识，认为症状消失即为治愈。治疗过程中，大多数结核患者在用药一段时间后，症状会明显减轻或消失，部分患者自认为已经治愈而停药;当疾病本身带来的痛苦大于用药带来的痛苦时，病人用药容易坚持，当病情好转，用药带来的痛苦大于疾病本身时，再用药就很难坚持，这时督导用药就显的尤其重要。只有对患者进行正确的引导、督促和宣教，才能让患者认识到全疗程治疗的重要性。为什么需要督导管理？为什么需要督导管理？三、结核患者的治疗时间长，以居家治疗为主，用药如不在医务人员的指导下，出现一些副反应如不能及时正确处理，有些病人会不能承受副反应而停药，从而使治疗中断，这也是需要治疗过程中督导管理的原因之一。四、结核患者以农民中青年居多，这部分人群工作繁忙，流动性大在治疗过程中很容易出现漏服、间断甚至中断用药。最终没有规律用药、或没有全程用药。为什么需要督导管理？五、不全程、规律用药后果严重。如果患者不能按规定疗程规律用药，间断用药、自行停药，对于患者而言，病情极容易反复，不但不能彻底治愈，而且易生成耐药，不但给患者本身造成极大的身心痛苦，还增加了家庭经济负担。一旦成了耐多药患者，治疗起来会更加困难。对于社会来讲，就会增加一个耐药的、长期排菌的传染源存在，对大众造成传染的危害。为什么需要督导管理？督导管理的重要意义！因此，为了提高肺结核病人的治愈率，我们国家将结核病人的健康管理纳入了基本公共卫生服务项目，对患者从诊断治疗开始到治愈为止的全疗程进行医务人员的全疗程管理。在实施督导过程中进行现场观察、用药指导、宣传、示范,帮助病人提高对结核病的认识,主动配合医生进行治疗,及时处理各种不良反应，确保患者全疗程规律用药，提高治愈率。国家卫生计生委办公厅关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知国卫办基层函〔2015〕880号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：2015年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年35元提高至40元，在扩大部分项目服务范围、提高部分项目补助标准的同时，增加了结核病患者健康管理服务项目。为推动各地规范开展结核病患者健康管理服务，我们制定了《结核病患者健康管理服务规范》（可从国家卫生计生委网站基层卫生司最新信息栏目下载）。现印发给你们，请参照执行。附件：肺结核患者健康管理服务规范国家卫生计生委办公2015年10月15日督导管理健康教育开展追踪推荐疑似患者社区（乡、村）工作任务一、服务对象辖区内疑似的结核病患者和确诊的肺结核患者。二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。推荐肺结核可疑症状者（一）肺结核可疑症状者定义：咳嗽、咳痰≥2周，咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。（二）可疑症状者的发现方法1、在日常接诊的过程中，注意可疑症状；鼓励社区居民发现和推荐肺结核可疑症状者。2、肺结核患者的密切接触者，可疑症状；推荐肺结核可疑症状者•（三）推荐可疑症状者程序发现肺结核可疑症状者后，应填写一式三联的《肺结核可疑症状者转诊/推荐单》将其推荐到定点医院进行确诊。一联给患者到结防机构就诊；一联送定点医院（先行电话通知）；一联留底备查。健康教育：同时告知国家结核病的相关免费政策社区（乡、村）医生推荐到结防机构•（四）督促涂阳肺结核患者密切接触者检查密切接触者：系指与新登记的痰涂片阳性肺结核患者直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。社区（乡、村）医生要按照上述推荐方法督促有症状者的密切接触者到结防机构进行进一步检查。服务流程辖区内前来就诊的居民或患者如发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。·填写“双向转诊单”·1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图医务人员接到管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视：（1）督导人员：医务人员首选，家属-培训。确定服药地点、时间，“治疗记录卡”的填写方法、取药的时间和地点，按时取药和复诊（详见106页）（2）居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染（3）结核病防治知识宣传教育（4）异常情况，要及时就诊若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视