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PDCA在病案质量管理中的应用西安市第五医院陕西省中西医结合医院质控科李贵安2016年6月主要内容•一、PDCA来源•二、PDCA释义•二、PDCA4阶段8步骤•三、PDCA循环法的主要特点•四、ＰＤＣＡ在病案质量管理中的应用•五、体会一、PDCA来源•PDCA管理循环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出，故又称“戴明环”。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。•全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转。二、PDCA循环的含义•PDCA循环是英语Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(总结、处理)四个词首字母的组合。PDCA循环就是按照这四个阶段的顺序来进行管理工作。事实上，PDCA循环不仅是一种质量管理方法，它也是一套科学的、合乎认识论的通用办事程序。PDCA含义释义•P：计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划。•D：执行，实施计划。•C：检查，检查计划实施的结果与目标是否一致；•A：处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广；失败的教训加以总结，未解决的问题放在下一个过程控制中，发生的问题进行纠正并采取改进措施重新制订新的计划。•这样经过一个个PDCA循环，质量会愈来愈高。三、PDCA四阶段八步骤•1、P阶段•即计划阶段。这阶段的任务是以改进和提高质量为目标，通过综合分析，制定具体措施、计划和方法。一般来说，在计划阶段需要明确为什么要制订措施和计划(Why)、预期达到什么目标(What)、在何处执行计划和措施(Where)、由什么人执行(Who)、什么时候执行(When)、何时完成及怎样执行(How)等问题。•具体来说，P阶段（计划）可分为以下四个步骤：•第一步：分析现状，找出存在的主要质量问题，并进行量化。这里首先应树立不断发现质量问题、改善质量的意识。在分析质量现状时，要强调用数据说话，运用“统计分析表”、“排列图”、“直方图”、“控制图”等数理统计分析工具，来分析和发现质量问题。•第二步：分析产生质量问题的各种原因和影响因素。运用因果图、排列图等手段从影响产品质量的六大方面来分析：即人员、设备、材料、工艺方法、检测方法和环境等因素。要求全面、详细、准确，切忌主观、笼统和粗心。•第三步：从影响质量的各因素中，找出影响质量的主要因素，以便从主要问题入手，迅速解决问题。这是最关键的一步。•确定主要问题常采用20/80原理，即20%的原因是影响质量问题的主要原因，应将解决问题的精力主要放在这些问题上。•第四步：针对影响质量的主要原因，拟订管理、技术和组织等方面的措施，提出质量改进活动的计划和预期要达到的效果。2、D阶段•D阶段即组织实施阶段，也叫执行阶段。•执行阶段就是按照所制订的计划内容、目标要求和措施去具体实施。这一阶段要求克服困难，排除干扰，严格扎实地去做，并做好执行情况的统计数据的记录和图表制作等原始资料的收集工作。这是PDCA循环的第五步。3、C阶段•C阶段即检查阶段。这一阶段的主要工作是根据计划和目标，检查计划的执行情况和实施效果，并及时发现和总结计划执行过程中的经验和教训。这是PDCA循环的第六步，可以采用排列图、直方图和控制图等工具。4、A阶段A阶段即总结、处理与控制阶段，是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准和管理制度。没有标准化和制度化，就不可能使PDCA循环转动向前。A阶段包括以下两个步骤：第七步：总结经验教训，并根据成功的经验和失败的教训对原有的制度和标准进行修正，以巩固取得的成绩，同时防止再度出现同样的问题。第八步：将本次PDCA循环没有解决的问题作为遗留问题转入下一次PDCA循环，同时为下一次循环的计划阶段提供资料和依据。•PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。•全面质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动，都要运用PDCA循环的科学程序。•先提出目标，即质量提高到什么程度?就要有个计划；这个计划不仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施；计划制定之后即要落实，继则按照计划进行检查，看是否达实现了预期效果，有没有达到预期的目标；通过检查找出问题和原因；最后就要进行处理，将经验和教训制订成标准、形成制度。•PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法。三、PDCA循环法的主要特点•1、大环套小环，小环保大环。在质量管理工作中，存在不同的管理层次和质量内容层次。从组织机构上看，有医院级质量管理、职能科室级质量管理和临床科室质量管理；从内容上看，有病例质量、医技质量、护理质量及质量成本；同时，质量管理还涉及到临床医师、科室管理、药剂管理、医技管理等方面。因此每一项工作都是相互联系和促进的，只有做好了各方面的工作，才能最终保证医疗质量。主要特点•2、不断前进、不断提高•PDCA循环每进行一次(即戴明环转动一次)，质量就提高一步，它是一个如同爬楼梯般的螺旋上升的过程。每循环一次，解决一批问题，质量水平就会上升到一个新的高度，从而下一次循环就有了更新的内容和目标，再进行第二次PDCA循环，使医疗质量管理不断持续改进迈上新台阶。PDCA每循环一次，医院的医疗水平和管理水平均更进一步。主要特点•3.推动PDCA循环的关键是A(总结处理)阶段•只有经过总结、处理的A阶段，才能将成功的经验和失败的教训纳入到制度和标准中，才能进一步指导实践。否则，只有PDC阶段，而A阶段没有发挥应有的作用，就不能发扬成绩，也不能防止同类问题的再度发生，PDCA循环也就失去了意义。因此，推动PDCA循环，不断提高质量水平，一定要始终抓好A阶段。四.ＰＤＣＡ循环在医院病案质量管理中的应用•病案质量管理是医疗质量管理的基础，提高病案质量管理规范化和科学化水平，是医院医疗质量管理工作的重点。•以病案管理与持续改进为切入点，采用ＰＤＣＡ循环方法对病案质量进行规范化管理。１．计划（Ｐｌａｎ）•计划：制定病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准，体现有章可循、有法可依。在制定计划前认真分析现状，找出存在的问题并分析问题的各种原因或影响因素，以国家中管局《中医病历书写基本规范》、《三级中西医结合医院评审标准实施细则》及《三级综合医院评审标准实施细则》要求，制定有针对性的计划，设计质量控制环节。计划•分析现状、查找问题的原因或影响因素•年轻住院医师对《病历书写基本规范》和“住院病历质量评价标准”要求知之甚少；电子病历复制过多；医师管床过多；三级医师查房记录缺乏层次内涵不足（一级质控）；科室质控（二级质控）流于形式；质控科质控（三级质控）占30-40%;病历书写培训沟通少；绩效考核力度小；•确定病历书写质控管理目标：•1.甲级病案率≥90%，坚决杜绝丙级病例；•2.出院病历5天归档；•3.病历书写时限性（12点）•4、病历书写的完整性•病历书写的时效性•⑴首次病程记录在8小时内完成。•⑵主治医师首次查房记录48小时内完成。•⑶抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。•⑷术后首次病程记录在术后即刻书写完成。•⑸死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。•⑹入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。•⑺手术记录由术者于术后24小时内完成。•⑻危重患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；•⑼病重患者，至少2天记录一次；•⑽病情稳定的患者，至少3天记录一次；•⑾主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；•⑿高级职称医师入院72h内首次查房，平时每周至少一次。••病历书写的完整性•病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；•各类医师的签字齐全；•病人各种同意书的签字；•各种检查、治疗在病历中都应进行记载；•其他要求：入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与；至少有一次中科中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；•完善三级病案质量管理体系•成立医院病案质量管理委员会，主任由主管业务的副院长兼任，副主任由质控科长兼任，委员由各临床科室主任组成，每年召开例会1-2次；下设质控科负责运行及归档病历的三级质控；科室成立质控小组为二级质控；医务人员的自我管理为一级质控。•明确各级质控职责。计划有章可依•依照国家相关医疗法规、条例,结合国家中管局《三级中西医结合医院评审标准实施细则》、《国家大型中医院巡查细则》、《病历书写基本规范》及十五项核心制度，结合《三级综合医院评审标准实施细则》，制定我院“医疗质量管理与持续改进方案”，“住院病历质量评价标准”（100分），附于每份住院病历之后。计划•《医疗质量期刊》•每季度通报、反馈病历检查过程中发现的问题、归档情况，特别是病历的内涵质量。•绩效考核指标•制定有针对性、可操作性的绩效考核指标，将病历书写的规范性及时性、病案归档、临床路径管理、质控本记录等纳入科室绩效考核范畴。•病例展览•年末组织一次，鼓励参与，奖优罚劣。执行（Ｄｏ）2.执行（Ｄｏ）即实施阶段，重视实施过程，实施“计划”阶段所规定的内容。熟悉制度将《三级中西医结合医院评审标准实施细则》、《国家大型中医院巡查细则》《病历书写基本规范》对病历的具体要求及《十五项核心制度》下发到各临床科室，科室质控小组组织本科室医务人员学习。加强培训通过全院医师集中或一对一面谈等多种形式的培训指导，使医务人员对病历书写规范及等级评审、大型巡查对病例的要求熟悉、掌握并融会贯通。•发挥病案三级质控作用•全面落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、查对制度、医嘱制度等核心制度。•各临床科室组织医务人员认真学习《病历书写基本规范》熟悉掌握“住院病历质量评价标准”；上级级医师及时修改审核下级医师病历，科室质控医师对科室运行及归档病案及时质控、检查，对结果进行分析、评价与总结，找出不足，提出整改措施。３检查（Ｃｈｅｃｋ）•３检查（Ｃｈｅｃｋ）•检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质量管理过程中，加强对病案形成各个环节的质量控制，实行全程质量管理，以环节质控为主，终末质控为辅，起到预防的作用，确保病案的真实性、准确性、规范性和完整性。•环节质量检查•一级质控：先由书写病历的临床医生护士进行自查，上级医师（主治医师、主任及副主任医师、带教医师）及时修改、指导、督促检查下级医师病历书写质量；•二级质控：在病案归档前由科室质控医师护士，对每份出院病案按照“住院病历质量评价标准”逐项检查打分、审阅签字，保证病历书写的质量。科主任每月检查每一位管床医师至少10份病历，记录在《质控本》上，科室上月病例的主要缺陷、原因、整改措施，月月滚动，不断持续改进。•三级质控：质控科设三名质控医师分管全院18个临床科室的病历质控把关：•运行病历：每周抽查病历1次，主要查看其时效性，二周与主管医师沟通反馈一次；•终末病例：按“住院病历质量评价标准”逐项检查，质控出院病案≥30%-40%。重点质控死亡病例、手术病例、住院时间≥30天病例、住院费用≥30000元的病例、择期手术术前住院日≥3天病例、住院医师病例，对存在的问题以“病历整改通知书”形式限期整改；４处理（Ａｃｔｉｏｎ）反馈及整改问题•通过检查，发现病案质量的各种缺陷，及时总结，分析其原因，针对出现的缺陷不断完善制度，优化流程，改进措施；•月底对科室病历质量进行总结，与绩效挂钩。•每季度汇总病历检查情况，以《医疗质量期刊》的形式下发到各临科室。•对上一个循环中遗留的问题，自动转入下一个循环，不断持续改进。体会•PDCA循环的四个阶段，“策划-实施-检查-改进”，体现着科学认识论的一种具体管理手段，已被公认是一种科学的质量管理思路和全面质量工作的基本程序。此管理过程把病案质量管理工作的重点从“事后把关整改”转移到“事前预防防范”以“