心血管病常见用药误区(6)

心血管病常见用药误区（6）—用药速度、浓度及间隔不合理中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin举例1：用药速度、浓度不合适1.1病例摘要：患者，男，38岁，阵发性心动过速3年，发作1小时。其他病史(-)。每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。以前1次ECG:阵发性室上性心动过速，平时ECG(-)。心脏超声各心室腔径正常，心功能正常。吸烟史15年。1.2外院诊治：心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：发作时普罗帕酮注射液70mg再以20ml液体稀释，10分钟后静推；有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，无即继以液体冲洗，故终止效果往往均不理想。且1月来发作次数增频、延长。1.3就诊查体：血压130/86mmHg，HR180bpm。ECG示阵发性室上性心动过速(PSVT)。余无异常。1.4本院临床诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。1.5诊治过程：立即心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。静注普罗帕酮70mg，不稀释，5分钟,15分钟后室上性心动过速仍未终止，70mg重复静注，一半时终止，停注。1.5诊治过程：住院3天后，室上性心动过速复发，ATP静注20mg后,立即注射5-10mlNS液体冲洗。室上速立即终止。2天后，行电生理检查及射频消融治疗成功，且证实了入院诊断。1.6病例分析与点评：（1）诊断明确，但室上速部位心电图初估，确诊还需心导管电生理检查，确定后进行射频消融治疗。（2）某些药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一般5-10ml液稀释；普罗帕酮不需稀释。ATP几秒内静注后需立即注射5-10ml液体冲洗。半衰期为半分钟。1.6病例分析与点评：（3）大多bolus注射以3-5分钟为宜，过短引起不良反应；过长，有效浓度过低。如普罗帕酮稀释后浓度过低，且速度过慢。有人1分钟内静注利多卡因100mg引起惊厥和抽搐。（4）药物浓度过高时，血管刺激强。CREAT的心肌激化液，500ml液体中包含葡萄糖125克、胰岛素25IU、氯化钾3克，可用：经深静脉输入，或长套管，也可同时两条静脉。1.6病例分析与点评：（5）对PSVT，射频前，5天内不用抗心律失常药物或用半衰期极短者，如ATP。或食道调搏。（6）“三点一线”：密观病情、心电、血压变化，及给药浓度、速度和用药总量等。既纠正心律失常，又规避不良反应！！1.6病例分析与点评：（7）平稳后，规范用药，配合非药物，预防，评价：药、介入或手术。（8）慢病一般原则为，急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期长的药，平稳有效，长期顺从。但PSVT，不宜用药物预防！！1.6病例分析与点评：（9）半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。心血管病急性期，先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。1.6病例分析与点评：（10）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性，结合病情与目标，安全、有效。半衰期短的药，日服几次（23次）。经5个半衰期消除95%的药物，7个半衰期消除99%。合并肝、肾功能不良者，避免大量。1.6病例分析与点评：（11）以药效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整。选择个性化服药时间，如心绞痛患者，在某个特定时间发病多，在其易发时间前加上药物吸收及起效的时间，合理提前给药。举例2：用药间隔不合理2.1病例摘要：患者女性，55岁稳定性劳力型心绞痛5年，PCI（裸支架1枚）后6个月。高血压20余年，最高血压180/110mmHg,近期不平稳，波动于120-170/70-100mmHg。否认糖尿病及慢支等病史。吸烟10年，已戒半年。2.1病例摘要：体检：BP170/90mmHg、HR100次/分，腰围85cm。听诊两肺无罗音。心电图及心脏超声无明显异常。空腹血糖6.6mmol/L，HbA1c6.8%；血钾3.5mmol/L；血脂：LDL-C130mg/dL,TG180mg/dL,HDL-C35mg/dL。平板运动试验阴性。2.2诊断冠心病，劳力型心绞痛，PCI后；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。2.3外院治疗：复方罗布麻1片每日二次，卡托普利12.5mg每日二次（干咳、咽痒），氨氯地平5mg隔日一次，阿斯匹林50mg每日一次，阿替罗尔12.5mg每日二次，洛伐他汀20mg每晚一次。2.4本院治疗：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛尔25mgtid，阿托伐他汀20mgqn,替米沙坦80mgqd（午）,氢氯噻嗪12.5mgqd（午）,氨氯地平5mgqd（早）。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、Holter等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。2.4本院治疗：经1个月后，血压130/80mmHg，HR64bpm，LDL-C100mg/dL，TG150mg/dL,HDL-C45mg/dL，血Glu5.6mmol/L。门诊定期随访。2.5病例分析与点评（1）因为稳定型心绞痛，合并血压控制不稳，血脂未达标，而且为代谢综合征。但在服药下平板运动试验阴性(-)。故上述“ABCDE”方案兼顾“五达标”是最合理的防治。2.5病例分析与点评（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg（稳定时）~≥150mg（不稳定时）；双重抗血小板：氯吡咯雷（药物支架术后1年或ACS后）；ACEI/ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（ACS）。B:b阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：对病人健康教育和对医务人员继续教育，有氧性的适量体力运动。2.5病例分析与点评（3）五达标:使血压（130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(6.1mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式达标，戒烟限酒，使体重减轻（BMI25.0kg/m2）。高危病人，用他汀类药物使LDL-C达标（2.6mmol/L），其次使TG（1.7mmol/L）和HDL-C（1.03mmol/L）全面达标。2.5病例分析与点评（4）心绞痛稳定，运动试验阴性，暂无行介入诊治的必要性。（5）替米沙坦用于高血压，既可24小时平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降血糖，改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加最佳配角小剂量氢氯噻嗪，并配合半衰期最长的、有益证据不少的降压药氨氯地平，使血压平稳达标。2.5病例分析与点评（6）值得强调的：大多高血压病人，不推荐隔日服降压药。尤中青年及肝肾功能正常者，更应每日一次用药，而个别快代谢者有可能需加服次数，才能维持疗效平稳。若需要调药时，宁可减量、不可漏服或减少次数。2.5病例分析与点评（7）为服用方便、平稳降压及长期保护靶器官，最好服半衰期长于12小时的药，每日一次，且增顺从性。应用谷/峰值50%长效药。本例2个主药及培哆普利的半衰期较长。（8）在急性期，可先用半衰期短的药，平稳后再换用长效药物。2.5病例分析与点评（9）选择个性化服药时间，如某些高血压者，血压高峰位于某个时段，最好在其高峰时间前加上药物吸收及起效的时间，提前给药。（10）不仅要24小时平稳降压，而且要避免大起大落，故避免2个强效主药同时服用，如本例中的替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。2.5病例分析与点评（11）值得再次强调：要规范临床诊治路径，清清楚楚诊断与评估，明明白白用药。注意循证指南与个体经验间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式、医患关系的和谐等方方面面有机结合、统筹协调，提高临床防治水平。呼吁守住科学与医德底线，规范医疗、科学决策、合理用药、安全有效。谢谢