心血管系统疾病2-动脉粥样硬化&高血压

心血管系统疾病Ⅱ(DiseasesofCardiovascularSystem)病理学系杨红军动脉粥样硬化（Atherosclerosis）P120常见，严重，发达国家：主要死因我国：尸检40-49岁冠状A58%主A88%北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势，40-49岁发展最快概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病累及大中动脉动脉内膜脂质沉积，内膜灶性纤维化，深部组织坏死、崩解形成粥样斑块→纤维↑→管壁变硬、管腔狭窄What’satherosclerosis?一、病因和发病机制危险因素1.高脂血症最重要的相关因素，可预测AS形成LDL、VLDL↑→发病率↑↑正相关HDL→清除A壁胆固醇，防止LDL氧化阻抑LDL与内皮受体结合→抗粥样硬化负相关2.高血压重要相关因素①发病早、病变严重②血流冲击力→内皮→病变③血管分支处病变重、发生早3.吸烟与剂量相关①CO↑↑，血LDL易氧化→内皮损伤②刺激SMC↑↑4.致继发性高脂血症的疾病高血糖→VLDL↑，LDL氧化→单核细胞迁入内膜→泡沫细胞高胰岛素→SMC↑，HDL↓肾病综合征→高胆固醇血症→LDL↑5.遗传因素家族性：家族性高脂血症↑LDL受体基因突变6.其它：年龄、性别和肥胖发病机制1.损伤应答学说各种原因→内皮损伤→单核C迁入→……斑块2.脂质渗入学说3.单核巨噬细胞作用学说二、基本病变1.脂纹（fattystreak,FS）早期年龄检出率9岁↓11.5%10-19岁48.9%大体宽1-2mm平坦或微隆起长1-5cm黄色斑点或条纹镜下内皮下—泡沫细胞（FC）↑↑—聚集泡沫细胞圆形体积较大胞浆内有大量小空泡（脂滴）粥样硬化病灶内泡沫细胞2．纤维斑块（fibrousplaque，FP）大体隆起，初淡黄或灰黄色斑块表面胶原纤维↑↑→玻璃变→瓷白色镜下表面纤维帽（SMC、细胞外基质）其下FC、SMC、基质、炎C动脉粥样硬化纤维斑块纤维斑块镜下3.粥样斑块(atheromatousplaque)“粥瘤”（atheroma）大体灰黄斑块，既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜切面腔面纤维帽瓷白深部多量黄色粥糜样物镜下表层—纤维帽，玻变基质有SMC深部—无定形坏死物，胆固醇结晶，钙化底周—肉芽组织，少许FC、淋巴C中膜—SMC萎缩—变薄粥样斑块动脉粥样硬化轻、中、重比较Basicpathology:atherosclerosis表层—纤维帽,大量胶原玻变,基质,SMC深部—大量无定形坏死物,胆固醇结晶,钙化底周—肉芽组织，少许FC、淋巴C中膜—SMC萎缩变薄,弹力纤维破坏外膜—不同程度外膜炎,炎细胞浸润Summary:morphologyofAS(4)复合病变（complicatedlesion）①斑块内出血(Hemorrhage):斑块突然增大,阻塞②斑块破裂(Rupture):溃疡形成(Ulceration)③血栓形成(Thrombosis):附壁血栓,栓塞,梗死④钙化(Calcification):A壁硬脆⑤A瘤形成(aneurysm):局限性扩张或壁内大血腔⑥血管管腔狭窄(stenosis)：中等ABasicpathology:atherosclerosis复合病变(Complicatedlesion)①斑块内出血②斑块破溃③血栓形成；④钙化；⑤动脉瘤形成动脉粥样硬化—出血(Hemorrhage)动脉粥样硬化—溃疡(Ulceration)动脉粥样硬化—血栓形成(Thrombosis)动脉粥样硬化—钙盐沉积(Calcification)动脉粥样硬化—动脉瘤(aneurysm)aneurysm夹层动脉瘤形成(AortaDissectingAneurisms)三.主要动脉病变(1)主动脉粥样硬化(AortaAS)部位后壁,分支开口腹、胸、弓、升主A病变主动脉瘤形成→Rupture→大出血→致命(2)冠状动脉粥样硬化(CoronaryAS)左冠状A前降支右冠状A干左冠状A旋支Outcomes心肌急剧暂时缺血→心绞痛（Anginapectoris)严重持久缺血→心肌梗死(myocardialinfarction)慢性供血不足→心肌硬化(myocardialfibrosis)突然停搏,心室颤动→心源性猝死(1h,6h)(Suddencoronarydeath，SCD)(3)脑动脉粥样硬化CerebralVesselsAS●基底动脉,大脑中动脉,Willis环●脑萎缩→痴呆●脑梗死BrainInfarct(Stroke)●脑出血:动脉瘤形成→破裂→偏瘫→死亡(4)肾动脉粥样硬化(RenalAS)●肾动脉开口,主干,叶间A●肾血管性高血压●动脉粥样硬化性固缩肾(不规则瘢痕)●下肢A:髂A,股A●间歇跛行●足趾干性坏疽(5)四肢动脉粥样硬化(LimbsvesselAS)●肠梗死:剧烈腹痛,腹胀,发热,便血,肠梗阻,休克(6)肠系膜动脉粥样硬化(mesentericarteriesAS)冠心病(Coronaryheartdisease)(CHD)1.心绞痛（anginapectoris）心肌急剧暂时缺血2.心肌梗死（myocardialinfarction）心肌严重持久急性缺血3.心肌纤维化（myocardialfibrosis）长期慢性缺血,慢性心衰4.冠状A性猝死（Suddencoronarydeath，SCD）6h(1h),突然停搏、心室颤动,原发性心脏骤停型冠心病Types:coronaryheartdiseaseSites:左前降支,心壁侧,新月形,偏心性狭窄DegreeⅠ≤25%Ⅱ26~50%Ⅲ51~75%Ⅳ76%Lesion:coronaryheartdisease•LeftCoronaryArteryAnteriorDescending(LAD)•LeftCircumflex(LCx)•RightCoronaryArteryLCxLADCoronaryAtherosclerosis1.心绞痛（anginapectoris）Clinic突发、短暂、一过性胸骨后压榨性或紧缩疼痛感,放射至心前区、左上肢Pathogenesis急剧、暂时心肌缺血缺O2→乳酸等酸性代谢产物,组胺、缓激肽刺激痛觉神经末梢Types:anginapectoris①稳定性心绞痛较稳定，狭窄＞75%②不稳定性心绞痛③变异性心绞痛●休息或梦醒时发作●冠状动脉痉挛Causes:痉挛或血栓形成急速持久，缺乏侧枝循环代偿Sites:左室前壁，心尖,室间隔前2/3左室后壁，右室,室间隔后1/3左室侧壁,膈面,左房2.心肌梗死(myocardialinfarction)Types:myocardialinfarction(MI)(1)心内膜下心肌梗死（subendocardialMI）●室壁内侧1/3,小灶多发,环状梗死●三大支严重狭窄+诱因(2)区域透壁心肌梗死(regionaltransmuralMI)●室壁全层,厚层梗死(2/3),2.5cm●某大支严重狭窄+血栓形成/痉挛Lesion:myocardialinfarction(6h)myocardialinfarction:凝固性坏死生化变化(Biochemicalchanges)肌红蛋白释放→血→尿↑谷-草转氨酶（GOT）↑谷-丙转氨酶（GPT）↑肌酸磷酸激酶（CPK）↑(CK-MB)肌钙蛋白（cTnT/cTnI）↑myocardialinfarctionComplications:myocardialinfarction①乳头肌功能失调，心力衰竭(二尖瓣乳头肌断裂),二尖瓣关闭不全②心脏破裂(ruptureofheart)3-13%左室前壁下1/3破裂→心包填塞→急死室间隔断裂(septalrupture)→血左入右→右心功能不全PapillarymuscleruptureruptureofheartComplications:myocardialinfarction③室壁瘤(ventricularaneurysm)10-30%薄弱→局限性膨出→无博动或反常搏动室壁瘤(ventricularaneurysm)Complications:myocardialinfarction④附壁血栓形成（muralthrombosis）6-10%⑤急性心包炎(acutepericarditis)15-30%⑥心源性休克(cardiogenicshock)20%⑦心律失常(arrhythmia)75-95%Muralthrombosis高血压(Hypertension)P127CaseReport张某，男，62岁，突然昏迷2小时入院。10年前发现高血压，近来常感心悸，以体力活动为甚，近半月觉头晕、眼花、乏力，四肢麻木，今晨上厕所时突然跌倒，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小便失禁。给予吸氧、降压等治疗，疗效不显，昏迷加深，呼吸不规则，呼吸心跳停止死亡。CerebralInfarction(Stroke):HaemorrhagicNecrosis原发性高血压病(primaryHypertension)一种原因未明的,以体循环动脉血压升高(收缩压≥140mmHgor18.4kPa和/或舒张压≥90mmHgor12.0kPa)为主要表现,以全身细动脉硬化为基本病变,常引起心脑肾及眼底病变,引起相应临床表现.What’shypertension?继发性症状性（secondary,orsymptomaticHypertension）5-10%少继发于某些疾病如：慢性肾小球肾炎肾A狭窄肾盂肾炎肿瘤（嗜铬细胞瘤,肾上腺肿瘤）BPstandard:WHO／ISH（adults）正常血压140∕90mmHgOptimal:120/80mmHgNormal:130/85mmHgHighNormal:130-139mmHg,85-89mmHg高血压≥140mmHg,≥90mmHgI级(Mild):140-159/90-99mmHgII级(Moderate):160-179/100-109mmHgIII级(Severe):≥180/110mmHg原发性高血压病最常见疾病之一发病率:我国近年每年约300万新发病例发病呈上升趋势,全国约1亿多人发病中年后多,无明显性别差异北方南方,东部西部常在不被重视的情况下发展到晚期结果严重:患病率↑，严重心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病发病的主要因素之一Typesofprimaryhypertension(分型)良性(benign)缓进型(Chronic)95-98%恶性(malignant)急进型(Accelerated)2-5%，进展迅速,病变严重,1-2y死亡（一）良性高血压（BenignHT）缓进型高血压(chronicHT)1.机能紊乱期（早期）●全身小A、细A→间断性痉挛●细小A壁、心肾等无明显器质性变化●血压波动，时高时正常●有头晕、痛，失眠、易怒等症状2.动脉病变期（二期）(1)细动脉硬化累及细A或小A如肾入球A和视网膜A内皮受损-血浆蛋白渗入细胞外基质增多细A玻璃样变平滑肌细胞变性、坏死病变:细动脉管腔变小,管壁玻璃样变（2）肌型小动脉硬化累及肾小叶间A、弓状A和脑A内膜胶原纤维和弹力纤维增生内弹力膜分裂管壁增厚中膜平滑肌细胞增生肥大管腔狭窄（3）大动脉硬化主A及分支并发粥样硬化肾小A硬化3.内脏病变期（后期,三期）⑴心代偿性肥大血压持续↑—外周阻力↑→左心室代偿性肥大左心壁厚1.5—2.0cm，乳头肌、肉柱↑重400-1000g收缩力增强→心腔不扩张（向心性肥大，concentric-）心肌粗长有分支，核较长大，心肌肥大↑失代偿肥大代偿↓↓→收缩力↓↓→心腔扩大(离心性肥大，eccentric-）高血压病心高血压病心肌肥厚高血压病心肌肥厚横断面正常心脏与高血压心脏（2）肾原发性颗粒性固缩肾（弥漫性、对称性）肉眼：缩小，变硬，重量↓→100g(150g)表面细颗粒状切面皮质变薄→2mm（正常厚3-6mm）肾盂和肾周脂肪组织↑原发性颗粒性固缩肾(primarygra